Так, измеряются подкожные жировые отложения с помощью кронциркуля. Давление независимо от ширины губок кронциркуля должно быть 10 г/мм2. Нужно захватывать складку вместе с подкожной основой. Если пациент жалуется на боль, это означает, что захвачена только кожа, так как прочный захват складки кожи с подкожной основой обычно безболезнен. Кожная складка захватывается на 1 см выше места измерения, причем расстояние от гребешка складки до ее основания должно быть примерно таким же, как и толщина самой складки.
По международным стандартам производятся следующие измерения:
1) подлопаточная кожная складка — измеряется непосредственно под нижним углом правой лопатки в положении стоя в расслабленном состоянии;
2) кожная складка на трехглавой мышце плеча — измеряется на тыльной стороне середины правого плеча при опущенной руке, складка поднимается параллельно длинной оси руки;
3) надподвздошная кожная складка — измеряется непосредственно над правым надподвздошным гребнем латерально.
Кроме того, лентой дополнительно измеряются:
а) окружность грудной клетки — мужчин на уровне сосков в конце нормального выдоха;
б) окружность брюшной полости — на уровне максимального обхвата;
в) окружность бедра — справа на уровне максимального обхвата;
г) окружность голени — справа на уровне максимального обхвата.
Для проведения нагрузочных тестов и обеспечения их безопасности необходимо следующее минимальное оборудование.
1. Эргометр (лестница Мастера и желательно велоэргометр или тредмилл).
2. Кушетка.
3. Ростомер.
4. Весы медицинские.
5. Метроном.
6. Секундомер.
7. Элекфскардиограф.
8. Электрокардиоскоп (желательно).
9. Аппарат для измерения артериального давления.
10. Шприцы и медицинские препараты: противоаритмические (новокаинамид, тримекаин и др.), спазмолитические средства
37
(нитроглицерин, папаверин, эуфиллин), прессорные амины (адреналин), строфантин, раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида.
В целях безопасности обследования, особенно больных с сердечно-сосудистой патологией, необходимо оснащение лаборатории де-фибриллятором и каким-либо из простейших приборов для искусственного дыхания — дыхательным мешком или «гармошкой» с маской.
При проведении углубленных научных исследований дополнительно необходимы оборудование и условия для определения дыхательных объемов и потребления кислорода, определения содержания молочной кислоты в крови и других биохимических показателей, приспособления для дополнительных антропометрических измерений (кронциркуль и др.).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Нагрузочные тесты на субмаксимальном уровне достаточно безопасны. Наши данные свидетельствуют об их безопасности даже менее чем через месяц после коррекции сложных пороков сердца, включая и протезирование клапанов (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1980, 1983; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1979, 1987; Н. М. Верич, 1979). Наблюдающиеся осложнения в большинстве своем легкие, скоропреходящие. Сводятся они в основном к различным кратковременным нарушениям ритма, неадекватным колебаниям артериального давления.
Однако в единичных случаях у больных с сердечной патологией может возникнуть острая сердечная недостаточность. Описаны отдельные редкие случаи тяжелых нарушений ритма вплоть до желудочковой тахисистолии и фибрилляции желудочков, требующие активных неотложных мероприятий (К. Вгисе с соавт., 1968; Р. Аз1гапс1 и К. Кос1аЫ, 1970). В Швеции на более чем 100000 субмаксимальных нагрузочных тестов у здоровых лиц и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечено 4 случая фибрилляции желудочков (Н. А. Грацианский, 1970).
По данным обзора Р. Коспшгшз и Н. В1аскЬигп (1971), на 170000 тестирований физическими нагрузками в 73 кардиологических центрах смертность составила 0,01 %; аритмии или стойкая боль в грудной клетке, потребовавшие госпитализации пациентов, возникли в 0,04 % случаев. В связи с этим необходимо знакомство персонала с возможными осложнениями, мерами их профилактики и лечением.
Правильный отбор больных для исследования и соблюдение мер предосторожности являются надежной гарантией безопасности нагрузочных тестов. В этом плане особое внимание должно уделяться анамнезу, исходным объективным показателям (особенно данным ЭКГ).
38
Таблица 5. Предельно допустимая частота сердечных сокращений во время нагрузочного теста в зависимости от возраста
Возраст, лет Частота сердечных сокращений в 1 мин
20—29 170
30—39 160
40—49 150
50—59 140
60 и старше 130
При проведении тестов для своевременного выявления возможных осложнений достаточно контроля за субъективным состоянием обследуемого, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и данных электрокардиограммы. При обследовании больных с сердечнососудистой патологией постоянный электрокардиографический контроль значительно увеличивает безопасность исследования.
Следует отметить, что возникновение приступа стенокардии не нужно рассматривать как осложнение, а лишь как основание к прекращению упражнений, так как одной из задач нагрузочных тестов служит выявление скрытых форм коронарной недостаточности.
При внезапном прекращении больших нагрузок может развиться ортостатическая гипотония, поэтому рекомендуется постепенное уменьшение нагрузки в конце исследования. В восстановительный период возможно также нарушение ритма, в связи с чем желательно проводить электрокардиографический контроль на протяжении 5—6 мин после окончания упражнений.
Противопоказания к субмаксимальным нагрузкам: явная сердечная недостаточность (ПБ — III стадии по Стражеско и Василенко), активный ревмокардит, период реконвалесценции после острых инфекционных заболеваний, клинические и электрокардиографические признаки обострения коронарной недостаточности, восстановительный период в течение 3 мес после инфаркта миокарда, полная предсердно-желудочковая блокада.
Осторожности требует проведение исследования у больных с пороками сердца (особенно аортальными), постинфарктным коро-нарокардиосклерозом, мерцательной аритмией, блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом ^преждевременного возбуждения желудочков (\\Ф\\0-
В случае превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений (табл. 5) нагрузку целесообразно прекратить.
Помимо превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений, физический тест должен быть прекращен и в случае возникновения следующих клинических или ЭКГ-признаков, указывающих на достижение предела переносимости нагрузки. Клинические признаки:
1) приступ стенокардии даже при отсутствии изменений на ЭКГ;
2) сильная одышка или чувство удушья;
3) большая усталость, тенденция к обмороку, головокружение, цианоз или бледность, похолодание и влажность кожи;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
По международным стандартам производятся следующие измерения:
1) подлопаточная кожная складка — измеряется непосредственно под нижним углом правой лопатки в положении стоя в расслабленном состоянии;
2) кожная складка на трехглавой мышце плеча — измеряется на тыльной стороне середины правого плеча при опущенной руке, складка поднимается параллельно длинной оси руки;
3) надподвздошная кожная складка — измеряется непосредственно над правым надподвздошным гребнем латерально.
Кроме того, лентой дополнительно измеряются:
а) окружность грудной клетки — мужчин на уровне сосков в конце нормального выдоха;
б) окружность брюшной полости — на уровне максимального обхвата;
в) окружность бедра — справа на уровне максимального обхвата;
г) окружность голени — справа на уровне максимального обхвата.
Для проведения нагрузочных тестов и обеспечения их безопасности необходимо следующее минимальное оборудование.
1. Эргометр (лестница Мастера и желательно велоэргометр или тредмилл).
2. Кушетка.
3. Ростомер.
4. Весы медицинские.
5. Метроном.
6. Секундомер.
7. Элекфскардиограф.
8. Электрокардиоскоп (желательно).
9. Аппарат для измерения артериального давления.
10. Шприцы и медицинские препараты: противоаритмические (новокаинамид, тримекаин и др.), спазмолитические средства
37
(нитроглицерин, папаверин, эуфиллин), прессорные амины (адреналин), строфантин, раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида.
В целях безопасности обследования, особенно больных с сердечно-сосудистой патологией, необходимо оснащение лаборатории де-фибриллятором и каким-либо из простейших приборов для искусственного дыхания — дыхательным мешком или «гармошкой» с маской.
При проведении углубленных научных исследований дополнительно необходимы оборудование и условия для определения дыхательных объемов и потребления кислорода, определения содержания молочной кислоты в крови и других биохимических показателей, приспособления для дополнительных антропометрических измерений (кронциркуль и др.).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Нагрузочные тесты на субмаксимальном уровне достаточно безопасны. Наши данные свидетельствуют об их безопасности даже менее чем через месяц после коррекции сложных пороков сердца, включая и протезирование клапанов (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1980, 1983; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1979, 1987; Н. М. Верич, 1979). Наблюдающиеся осложнения в большинстве своем легкие, скоропреходящие. Сводятся они в основном к различным кратковременным нарушениям ритма, неадекватным колебаниям артериального давления.
Однако в единичных случаях у больных с сердечной патологией может возникнуть острая сердечная недостаточность. Описаны отдельные редкие случаи тяжелых нарушений ритма вплоть до желудочковой тахисистолии и фибрилляции желудочков, требующие активных неотложных мероприятий (К. Вгисе с соавт., 1968; Р. Аз1гапс1 и К. Кос1аЫ, 1970). В Швеции на более чем 100000 субмаксимальных нагрузочных тестов у здоровых лиц и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечено 4 случая фибрилляции желудочков (Н. А. Грацианский, 1970).
По данным обзора Р. Коспшгшз и Н. В1аскЬигп (1971), на 170000 тестирований физическими нагрузками в 73 кардиологических центрах смертность составила 0,01 %; аритмии или стойкая боль в грудной клетке, потребовавшие госпитализации пациентов, возникли в 0,04 % случаев. В связи с этим необходимо знакомство персонала с возможными осложнениями, мерами их профилактики и лечением.
Правильный отбор больных для исследования и соблюдение мер предосторожности являются надежной гарантией безопасности нагрузочных тестов. В этом плане особое внимание должно уделяться анамнезу, исходным объективным показателям (особенно данным ЭКГ).
38
Таблица 5. Предельно допустимая частота сердечных сокращений во время нагрузочного теста в зависимости от возраста
Возраст, лет Частота сердечных сокращений в 1 мин
20—29 170
30—39 160
40—49 150
50—59 140
60 и старше 130
При проведении тестов для своевременного выявления возможных осложнений достаточно контроля за субъективным состоянием обследуемого, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и данных электрокардиограммы. При обследовании больных с сердечнососудистой патологией постоянный электрокардиографический контроль значительно увеличивает безопасность исследования.
Следует отметить, что возникновение приступа стенокардии не нужно рассматривать как осложнение, а лишь как основание к прекращению упражнений, так как одной из задач нагрузочных тестов служит выявление скрытых форм коронарной недостаточности.
При внезапном прекращении больших нагрузок может развиться ортостатическая гипотония, поэтому рекомендуется постепенное уменьшение нагрузки в конце исследования. В восстановительный период возможно также нарушение ритма, в связи с чем желательно проводить электрокардиографический контроль на протяжении 5—6 мин после окончания упражнений.
Противопоказания к субмаксимальным нагрузкам: явная сердечная недостаточность (ПБ — III стадии по Стражеско и Василенко), активный ревмокардит, период реконвалесценции после острых инфекционных заболеваний, клинические и электрокардиографические признаки обострения коронарной недостаточности, восстановительный период в течение 3 мес после инфаркта миокарда, полная предсердно-желудочковая блокада.
Осторожности требует проведение исследования у больных с пороками сердца (особенно аортальными), постинфарктным коро-нарокардиосклерозом, мерцательной аритмией, блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом ^преждевременного возбуждения желудочков (\\Ф\\0-
В случае превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений (табл. 5) нагрузку целесообразно прекратить.
Помимо превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений, физический тест должен быть прекращен и в случае возникновения следующих клинических или ЭКГ-признаков, указывающих на достижение предела переносимости нагрузки. Клинические признаки:
1) приступ стенокардии даже при отсутствии изменений на ЭКГ;
2) сильная одышка или чувство удушья;
3) большая усталость, тенденция к обмороку, головокружение, цианоз или бледность, похолодание и влажность кожи;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71