4) значительное повышение артериального давления;
39
5) снижение артериального давления более чем на 25 % от исходного;
6) отказ больного от продолжения исследования в связи с дискомфортом или боязнью.
Электрокардиографические признаки:
1) возникновение частых экстрасистол (4:40) и других выраженных нарушений ритма (пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия);
2) выраженное нарушение предсердно-желудочковой и внутри-желудочковой проводимости;
3) горизонтальное или корытообразное смещение вниз сегмента 5Г более 0,2 мВ по сравнению с записью в покое;
4) подъем сегмента 5Т более 0,2 мВ, сопровождающийся опущением его в противоположных отведениях;
5) инверсия или возникновение заостренного и приподнятого зубца Т с увеличением амплитуды более чем в 3 раза (или на 0,5 мВ) по сравнению с исходным в любом из отведений (особенно У4);
6) уменьшение амплитуды зубца # не менее чем на 50 % от его величины в состоянии покоя.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что осложнения при проведении субмаксимальных нагрузочных тестов наблюдаются очень редко и не являются основанием для ограничений внедрения этого метода в широкую практику.
СБОР И ОЦЕНКА ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ ВО ВРЕМЯ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Оценка субмаксимального нагрузочного теста базируется на строгом учете динамики изменений основных показателей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем при достижении устойчивого состояния (з1еа(1у зЫе) во время нагрузок определенной интенсивности. Точность соблюдения методики теста и сбора информации определяет достоверность исследования. Поэтому стандартизация проведения тестов и учета изменения физиологических показателей имеет решающее значение.
В предыдущей главе уже приводились данные о наступлении устойчивого состояния гемодинамики в зависимости от интенсивности нагрузок через 1'/2—2'/г мин после начала мышечной работы. С учетом этого для получения стабильных показателей, отражающих реакцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем на определенную работу, длительность каждого этапа нагрузки при проведении теста должна быть не менее 4—5 мин. Оцениваются заключительные показатели периода устойчивого состояния — последних минут каждого этапа нагрузки.
Оптимально учитываются следующие семь показателей, практически полностью отражающих физическое состояние испытуемого при субмаксимальном нагрузочном тесте: 1) нагрузка, 2) час-
40
тота сердечных сокращений, 3) артериальное давление, 4) данные электрокардиограммы, 5) потребление кислорода, 6) затраты энергии, 7) содержание молочной кислоты в крови.
Из них минимально необходимы первые четыре показателя — нагрузка, частота сердечных сокращений, АД и ЭКГ, так как существует линейная зависимость, позволяющая на основе частоты сердечных сокращений при определенной нагрузке косвенным путем определить потребление кислорода и затраты энергии (см. с. 61). Определение содержания молочной кислоты служит важным дополнительным показателем аэробной способности человека, но при обычных исследованиях в амбулаторной практике оно не является абсолютно необходимым.
В условиях углубленных научных исследований, помимо перечисленных семи параметров, значительный интерес представляет получение данных об изменении минутного и ударного объема сердца, работы левого желудочка, сосудистого сопротивления, размеров сердца, общего объема крови, а также ряда других гемодинамиче-ских и респираторных показателей (минутный объем и частота дыханий, дыхательный газообмен) при субмаксимальных нагрузочных тестах. Это требует значительного усложнения методик тестов вплоть до сочетания их с катетеризацией сердца. Перед началом теста измеряются частота сердечных сокращений, артериальное давление, записывается электрокардиограмма. Во время нагрузок учитываются изменения этих показателей.
Нагрузка на каждом этапе теста должна устанавливаться с максимальной точностью. Особенности методик регистрации нагрузок при степ-тесте, тестах на велоэргометрах и тредмилле описаны в соответствующих разделах. Обычно нагрузка определяется в ваттах (Вт), килограммометрах в минуту (кгм/мин) или пересчитывается на единицы затраченной энергии — килоджоули (килокалории) в минуту (кДж/мин, ккал/мин).
Частота сердечных сокращений во время мышечной работы — самый простой и важный показатель переносимости физических нагрузок. Поэтому особенно важен точный учет сердечного ритма во время нагрузки, что представляет определенные трудности и требует известных навыков, так как обследуемый все время находится в движении, частота пульса меняется, метроном может сбивать со счета.
Сердечный ритм следует определять на последних 15 — 20 с каждой минуты нагрузки. Пульс лучше пальпировать на сонной артерии под углом нижней челюсти. Наиболее точные данные получают при подсчете времени 30 сокращений. Секундомер включают в начале подсчета и останавливают на 30-м ударе. Частота сердечных сокращений определяется по табл. 6.
Можно также установить частоту сердечного ритма путем измерения времени 10 сердечных сокращений с пересчетом по формуле:
41
где 1 — продолжительность 10 сокращений в секундах.
Например, на 5-й минуте нагрузки продолжительность 10 сердечных сокращений — 4,6 с. При пересчете по формуле частота сердечных сокращений составит 130 в 1 мин.
Точно определить частоту сердечных сокращений можно и с помощью электрокардиограммы, но при этом нужно выводить средние данные продолжительности не менее чем 6—7 сердечных циклов. В последнее время все шире используются пульсотахо-метры с датчиками от мочки уха, пальца или ЭКГ.
Артериальное давление во время нагрузочных тестов нужно измерять с интервалами не реже 2 мин и обязательно в конце каждого этапа нагрузки. Помимо учета реакции на нагрузку, эти измерения имеют значение для гарантии безопасности теста' при своевременном выявлении неблагоприятных реакций.
Артериальное давление измеряют обычным способом — путем наложения манжеты со сфигмоманометром на плечо. Однако возникают определенные трудности в учете результатов, так как обследуемый постоянно находится в движении. Практически точно удается пальпаторно определить лишь систолическое давление и, как правило, приходится ограничиваться этими данными.
Электрокардиография является важнейшим методом оценки переносимости физических нагрузок, выявления скрытой коронарной недостаточноати и обеспечения безопасности субмаксимальных физических тестов.
Перед исследованием в покое записывают ЭКГ в 12 отведениях. Во время нагрузочного теста запись ЭКГ затруднена из-за постоянного движения конечностей, поэтому места фиксации электродов изменены и фиксируются, как правило, к туловищу.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71