МаШпдгу, 1962; Н. В1аскЬигп и К. КаИ&Ьаск, 1964, и др.), что инверсия зубца Т при нагрузке только в сочетании с ишемическим опущением сегмента 5Г свидетельствует о коронарной недостаточности.
В последнее время при оценке результатов нагрузочного теста большое значение придается изменениям зубца К. Локальное уменьшение его амплитуды более чем на 50 % может быть признаком выраженного поражения коронарных сосудов. Наряду с этим сопоставление результатов нагрузочных тестов с данными коро-нарографии показало, что у здоровых лиц реакция на физическую нагрузку проявляется снижением амплитуды зубца /?, а при коронарной недостаточности — возрастанием его амплитуды (М. ЕНез-1ас1 с соавт., 1979, и др.). Эти изменения определяются суммой амплитуд зубцов Я (2/?) в отведениях аУР, аУЪ, Уз-е и глубиной зубца 5 в VI и У2. Для исключения влияния дыхания в условиях покоя и при физической нагрузке усредняются показатели нескольких последовательных кардиоциклов в каждом из отведений.
Широкое распространение получил индекс &К5Т — алгебраическая сумма изменений зубца К и сегмента 5Г в отведении К5 при физической нагрузке по сравнению с состоянием в покое (Р. Во-попз с соавт., 1978). Повышение амплитуды зубца # и депрессия 5Г расценивается как положительный (патологический) ответ, снижение амплитуды зубца /? и отсутствие депрессии 57 — как нормальная реакция на нагрузку без признаков коронарной недостаточности (Р. Вопопз с соавт., 1978; М. Е1езз1а(1 с соавт., 1979).
Другие изменения. Плохим прогностическим признаком является снижение частоты сердечных сокращений при нагрузке. Изменение при нагрузке /_а<3/?5 более чем на +30° и —20°, политоп-ные желудочковые экстрасистолы относятся к патологическим явлениям. Возникновение временной блокады одной из ножек пучка Гиса во время нагрузочного теста, если она не наступила на фоне выраженной тахикардии, также может быть признаком нарушения коронарного кровообращения в области межжелудочковой перегородки.
Следует особо отметить, что ни одно из описанных изменений ЭКГ во время нагрузки не является абсолютно патогномоничным для коронарной недостаточности. Так, депрессия сегмента 57 и ложноположительная реакция на физическую нагрузку могут быть обусловлены влиянием многих лекарственных препаратов (диуре-тики, фенотиазины, гипотензивные средства, дигиталис и др.), ги-покалиемией, введением глюкозы, анемией, гипертонической болезнью, гипертрофией левого желудочка, пролапсом митрального клапана и рядом других причин.
Особо следует подчеркнуть важность изучения изменений на
74
1-Л
\-
Рис. 24. ЭКГ больного Е. (отведения по Нэбу):
а — в покое, б — при нагрузке 75 Вт на велоэргоыетре
ЭКГ непосредственно во время нагрузки, так как, с одной стороны, опущение сегмента 5Г может исчезнуть сразу же в момент прекращения работы (О. В1о1Г^У1з1, 1965), а с другой — его возникновение в восстановительный период может быть обусловлено не ишемическими изменениями миокарда, а повышением тонуса симпатической иннервации (С. РигЬег&, 1967).
Диагностическое значение изменений ЭКГ во время нагрузочного теста иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больной Е., 39 лет, поступил в клинику 12.02.74. Больным себя считает с 1972 г., когда появились приступы загрудинной боли. В феврале 1973 г. приступы участились, но после курса лечения в стационаре состояние улучшилось. С октября 1973 г. вновь наступило ухудшение и участились приступы загрудинной боли, которые больной нечетко связывал с физическими усилиями.
При обследовании в клинике 15.02.74 т. на ЭКГ, записанной в покое, признаков коронарной недостаточности не выявлено (рис. 24); во время теста на вело-эргометре при нагрузке 75 Вт отмечено опущение сегмента 5Г более чем на 0,2 мВ, свидетельствующее о коронарной недостаточности (рис. 24).
Селективная коронарография, произведенная 20.02.74, показала сужение передней нисходящей ветви левой венечной артерии приблизительно на 50 % диаметра сразу же за местом отхождения огибающей и диагональной ветвей; контур артерии неровный (рис. 25). Правая тсоронарная артерия — без патологии (рис. 26).
Был установлен диагноз атеросклеротического коронарокардиосклероза, хронической коронарной недостаточности с приступами стенокардии напряжения. Преимущественное поражение левой коронарной артерии локального характера.
26.02.74 произведена операция аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. На фоне искусственной фибрилляции сердца с помощью трансплантата из вены бедра наложен анастомоз между передней нисходящей ветвью левой венечной артерии и восходящей аортой.
После операции приступы стенокардии полностью прекратились. Через месяц после операции при субмаксимальном нагрузочном тесте на велоэргометре признаков обострения коронарной недостаточности не выявлено. ФРС^о— 146 Вт. 12.04.74 больной переведен для продолжения лечения в специализированный санаторий. В отдаленные фоки (7 лет) эффект операции остается хорошим.
Наличие исходных изменений на электрокардиограмме, свидетельствующих о хронической коронарной недостаточности, не является противопоказанием к проведению нагрузочных тестов. В та-
75
Рис. 25. Селективная коронарограмма левой коронарной артерии больного Е. Стрелкой показано место сужения
ком случае с их помощью определяют коронарную способность. Под ней подразумевается уровень обмена (потребления кислорода) и нагрузки, превышение которых приводит к возникновению клинических или ЭКГ-признаков обострения коронарной недостаточности. Эти исследования играют важную роль при решении вопроса о функциональном состоянии и трудоспособности больных.
Нагрузочные тесты применяются для дифференциальной диагностики в тех случаях, когда на ЭКГ имеются исходные изменения сомнительного генеза и необходимо решить, являются ли они патологическими или вариантами нормы.
В последнее время субмаксимальные нагрузочные тесты играют все более важную роль в прогнозировании риска ишемической болезни сердца, а следовательно, и в ее профилактике. Наиболее ценным прогностическим критерием оказались наличие и степень опущения сегмента 5Г во время нагрузки. Частота прогностически неблагоприятных изменений сегмента 5Г пропорциональна степени нагрузки и возрасту. Так, опущение сегмента 5Г при нагрузочных тестах выявлено среди мужчин в возрасте до 40 лет — в 10%, 40—45 лет —в 15%, 51—55 лет —в 20%, 56—60 лет —в 35%, а среди женщин в возрасте 40—45 лет — в 20%, 50—55 лет — в 30 %, старше 55 лет — в 50 % случаев (Е. ЬерезсШп и В. 5ига-Ш1С2, 1958; Е. ЬерезсШп, 1960; С. КитЬаН и Е. Аспезоп, 1960; I. Аз1гаш1, 1963, 1965).
Оказалось, что лица, у которых при субмаксимальных нагрузочных тестах выявляются ишемические изменения сегмента 571, подвержены повышенному риску смерти от коронарной болезни и степень риска пропорциональна выраженности изменений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
В последнее время при оценке результатов нагрузочного теста большое значение придается изменениям зубца К. Локальное уменьшение его амплитуды более чем на 50 % может быть признаком выраженного поражения коронарных сосудов. Наряду с этим сопоставление результатов нагрузочных тестов с данными коро-нарографии показало, что у здоровых лиц реакция на физическую нагрузку проявляется снижением амплитуды зубца /?, а при коронарной недостаточности — возрастанием его амплитуды (М. ЕНез-1ас1 с соавт., 1979, и др.). Эти изменения определяются суммой амплитуд зубцов Я (2/?) в отведениях аУР, аУЪ, Уз-е и глубиной зубца 5 в VI и У2. Для исключения влияния дыхания в условиях покоя и при физической нагрузке усредняются показатели нескольких последовательных кардиоциклов в каждом из отведений.
Широкое распространение получил индекс &К5Т — алгебраическая сумма изменений зубца К и сегмента 5Г в отведении К5 при физической нагрузке по сравнению с состоянием в покое (Р. Во-попз с соавт., 1978). Повышение амплитуды зубца # и депрессия 5Г расценивается как положительный (патологический) ответ, снижение амплитуды зубца /? и отсутствие депрессии 57 — как нормальная реакция на нагрузку без признаков коронарной недостаточности (Р. Вопопз с соавт., 1978; М. Е1езз1а(1 с соавт., 1979).
Другие изменения. Плохим прогностическим признаком является снижение частоты сердечных сокращений при нагрузке. Изменение при нагрузке /_а<3/?5 более чем на +30° и —20°, политоп-ные желудочковые экстрасистолы относятся к патологическим явлениям. Возникновение временной блокады одной из ножек пучка Гиса во время нагрузочного теста, если она не наступила на фоне выраженной тахикардии, также может быть признаком нарушения коронарного кровообращения в области межжелудочковой перегородки.
Следует особо отметить, что ни одно из описанных изменений ЭКГ во время нагрузки не является абсолютно патогномоничным для коронарной недостаточности. Так, депрессия сегмента 57 и ложноположительная реакция на физическую нагрузку могут быть обусловлены влиянием многих лекарственных препаратов (диуре-тики, фенотиазины, гипотензивные средства, дигиталис и др.), ги-покалиемией, введением глюкозы, анемией, гипертонической болезнью, гипертрофией левого желудочка, пролапсом митрального клапана и рядом других причин.
Особо следует подчеркнуть важность изучения изменений на
74
1-Л
\-
Рис. 24. ЭКГ больного Е. (отведения по Нэбу):
а — в покое, б — при нагрузке 75 Вт на велоэргоыетре
ЭКГ непосредственно во время нагрузки, так как, с одной стороны, опущение сегмента 5Г может исчезнуть сразу же в момент прекращения работы (О. В1о1Г^У1з1, 1965), а с другой — его возникновение в восстановительный период может быть обусловлено не ишемическими изменениями миокарда, а повышением тонуса симпатической иннервации (С. РигЬег&, 1967).
Диагностическое значение изменений ЭКГ во время нагрузочного теста иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больной Е., 39 лет, поступил в клинику 12.02.74. Больным себя считает с 1972 г., когда появились приступы загрудинной боли. В феврале 1973 г. приступы участились, но после курса лечения в стационаре состояние улучшилось. С октября 1973 г. вновь наступило ухудшение и участились приступы загрудинной боли, которые больной нечетко связывал с физическими усилиями.
При обследовании в клинике 15.02.74 т. на ЭКГ, записанной в покое, признаков коронарной недостаточности не выявлено (рис. 24); во время теста на вело-эргометре при нагрузке 75 Вт отмечено опущение сегмента 5Г более чем на 0,2 мВ, свидетельствующее о коронарной недостаточности (рис. 24).
Селективная коронарография, произведенная 20.02.74, показала сужение передней нисходящей ветви левой венечной артерии приблизительно на 50 % диаметра сразу же за местом отхождения огибающей и диагональной ветвей; контур артерии неровный (рис. 25). Правая тсоронарная артерия — без патологии (рис. 26).
Был установлен диагноз атеросклеротического коронарокардиосклероза, хронической коронарной недостаточности с приступами стенокардии напряжения. Преимущественное поражение левой коронарной артерии локального характера.
26.02.74 произведена операция аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. На фоне искусственной фибрилляции сердца с помощью трансплантата из вены бедра наложен анастомоз между передней нисходящей ветвью левой венечной артерии и восходящей аортой.
После операции приступы стенокардии полностью прекратились. Через месяц после операции при субмаксимальном нагрузочном тесте на велоэргометре признаков обострения коронарной недостаточности не выявлено. ФРС^о— 146 Вт. 12.04.74 больной переведен для продолжения лечения в специализированный санаторий. В отдаленные фоки (7 лет) эффект операции остается хорошим.
Наличие исходных изменений на электрокардиограмме, свидетельствующих о хронической коронарной недостаточности, не является противопоказанием к проведению нагрузочных тестов. В та-
75
Рис. 25. Селективная коронарограмма левой коронарной артерии больного Е. Стрелкой показано место сужения
ком случае с их помощью определяют коронарную способность. Под ней подразумевается уровень обмена (потребления кислорода) и нагрузки, превышение которых приводит к возникновению клинических или ЭКГ-признаков обострения коронарной недостаточности. Эти исследования играют важную роль при решении вопроса о функциональном состоянии и трудоспособности больных.
Нагрузочные тесты применяются для дифференциальной диагностики в тех случаях, когда на ЭКГ имеются исходные изменения сомнительного генеза и необходимо решить, являются ли они патологическими или вариантами нормы.
В последнее время субмаксимальные нагрузочные тесты играют все более важную роль в прогнозировании риска ишемической болезни сердца, а следовательно, и в ее профилактике. Наиболее ценным прогностическим критерием оказались наличие и степень опущения сегмента 5Г во время нагрузки. Частота прогностически неблагоприятных изменений сегмента 5Г пропорциональна степени нагрузки и возрасту. Так, опущение сегмента 5Г при нагрузочных тестах выявлено среди мужчин в возрасте до 40 лет — в 10%, 40—45 лет —в 15%, 51—55 лет —в 20%, 56—60 лет —в 35%, а среди женщин в возрасте 40—45 лет — в 20%, 50—55 лет — в 30 %, старше 55 лет — в 50 % случаев (Е. ЬерезсШп и В. 5ига-Ш1С2, 1958; Е. ЬерезсШп, 1960; С. КитЬаН и Е. Аспезоп, 1960; I. Аз1гаш1, 1963, 1965).
Оказалось, что лица, у которых при субмаксимальных нагрузочных тестах выявляются ишемические изменения сегмента 571, подвержены повышенному риску смерти от коронарной болезни и степень риска пропорциональна выраженности изменений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71