Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) выдвигает гипотезу о том, что ядром этого расстройства является дефект в регулировании эмоций и три «диалектики», между которыми выбирает человек; а Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) рассматривает это расстройство как основанное на устойчивых допущениях, которые сформировались на ранних этапах развития и играют важную роль на протяжении всей жизни. Наши собственные представления (Pretzer, 1983; Freeman et al., 1990) развились независимо от этих теорий, и следующая модель ПРЛ включает каждый из вышеупомянутых факторов в целях всестороннего понимания ПРЛ, основанного прежде всего на представлении Бека о психопатологии (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979).
В теории Бека основные допущения человека играют центральную роль во влиянии на восприятие и интерпретацию событий, а также в формировании поведенческих и эмоциональных реакций. В когнитивной психотерапии с пограничными людьми часто обнаруживаются три важнейших основных допущения, и, по-видимому, они играют центральную роль в возникновении этого расстройства. Эти допущения таковы: «Мир опасен и враждебен», «Я бессилен и уязвим» и «По своей сути я неприемлем». В случае с Джоан пациентка была твердо уверена в том, что все работодатели, психотерапевты и автомеханики авторитарны, манипулятивны, склонны управлять, несправедливы, лживы и враждебны. Она постоянно чувствовала себя беспомощной в ситуациях, когда с ней плохо обращались, и полагала, что не способна справляться с работой и решать личные проблемы. Джоан также была искренне убеждена, что, для того чтобы ее принимали, она должна преуспеть в профессиональной деятельности, но в то же время полагала, что неспособна на это.
Очевидно, убеждение человека в том, что мир опасен, а сам он бессилен, имеет важные последствия, которые являются более серьезными, чем частные опасения. Это заставляет сделать вывод, что всегда опасно ослаблять бдительность, идти на риск, показывать слабость, ослаблять контроль над собой, попадать в ситуацию, из которой сложно выпутаться, и т. д. Это приводит, среди прочего, к хронической напряженности и тревоге, бдительности к признакам опасности, осторожности в межличностных отношениях и дискомфорту в связи с неконтролируемыми эмоциями. Вигильность человека к признакам опасности приводит к тому, что человек замечает много кажущихся признаков опасности и, таким образом, склонен укреплять представление о мире как опасном месте, а также создает почву для дополнительных опасений. Тенденция быть осторожным, избегать риска и быть предусмотрительным и настороженным, вместо того чтобы просто решать проблемы по мере их возникновения, поддерживает убеждение человека, что это поведение необходимо, и мешает ему обнаружить, что более прямой, уверенный подход также может быть эффективным. В результате переживания такого человека имеют тенденцию поддерживать у него представление о том, что он относительно бессилен и уязвим и должен оставаться бдительным и занимать оборонительную позицию.
Некоторые рассматривают мир как опасное и враждебное место, при этом полагая, что могут рассчитывать на собственные силы и способности в борьбе с различными угрозами (см. обсуждение параноидного расстройства личности в главе 6 этой книги). Но пограничные люди считают себя слабыми и бессильными. Другие люди, полагающие, что они неспособны эффективно отвечать на требования повседневной жизни, решают свою дилемму, становясь зависимыми от того, кого они рассматривают как способного заботиться о них (и у них формируется паттерн зависимости). Но убеждение лиц с пограничным расстройством в том, что они по своей сути неприемлемы, блокирует этот выбор, поскольку это убеждение заставляет их сделать вывод о том, что зависимость влечет за собой серьезный риск отвержения или нападения, так как может обнаружиться неприемлемость. Пограничные люди сталкиваются с дилеммой: убежденные в том, что они относительно беспомощны во враждебном мире, они вынуждены выбирать между автономией и зависимостью, не решаясь склониться ни к одному из двух вариантов.
Когнитивный фактор, не удостоившийся достаточного внимания в рамках других когнитивно-поведенческих трактовок этого расстройства, весьма ухудшает и без того тяжелое положение пограничных личностей. Как продемонстрировал Бек (Beck, 1976; Beck et al., 1979), люди часто допускают ошибки в мышлении, которые он называет «когнитивными искажениями» и которые часто приводят к нереалистичным оценкам ситуаций. Пограничные люди могут иметь полный диапазон когнитивных искажений, но одно конкретное искажение, которое Бек обозначает как «дихотомическое мышление», является особенно типичным и проблематичным для них. Дихотомическое мышление — это тенденция оценивать переживания в терминах взаимно исключающих категорий (например, хороший или плохой, успех или неудача, надежный или предательский), вместо того чтобы рассматривать переживания как расположенные на континууме. Это «черно-белое» мышление ввиду отсутствия каких-либо промежуточных категорий приводит к крайним интерпретациям событий, которые обычно находятся в среднем диапазоне континуума. Согласно когнитивному представлению, крайние оценки ситуаций ведут к крайним эмоциональным реакциям и крайним действиям.
Кроме того, дихотомический подход к интерпретации переживаний может легко приводить к резким изменениям от одного крайнего представления до его противоположности. Например, человек, доказавший свою надежность, будет, вероятно, рассматриваться как полностью заслуживающий доверия до первого раза, когда он не оправдает ожиданий. Тогда человек внезапно начнет казаться полностью ненадежным, так как нет никаких категорий для промежуточных уровней надежности. Идея, что человек может заслуживать доверия большую часть времени , несовместима с дихотомическим мышлением. Поскольку дихотомическое мышление может продуцировать крайние эмоциональные реакции и действия, а также резкие переходы от одного крайнего настроения к другому, это в значительной степени обусловливает резкие колебания настроения и яркие изменения в поведении, что является признаком ПРЛ. Лайнхэн (Linehan, 1987b) права, отмечая, что неспособность пограничных пациентов осуществлять адаптивный контроль над крайними эмоциональными реакциями играет главную роль в их трудностях, но при этом не создается впечатления, что необходимо предполагать наличие физиологических оснований для этой проблемы.
Комбинация дихотомического мышления и основных допущений пограничных пациентов особенно сильна. Большинство людей признают, что повседневная жизнь создает разнообразные риски и угрозы, но они способны справиться с этим знанием.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
В теории Бека основные допущения человека играют центральную роль во влиянии на восприятие и интерпретацию событий, а также в формировании поведенческих и эмоциональных реакций. В когнитивной психотерапии с пограничными людьми часто обнаруживаются три важнейших основных допущения, и, по-видимому, они играют центральную роль в возникновении этого расстройства. Эти допущения таковы: «Мир опасен и враждебен», «Я бессилен и уязвим» и «По своей сути я неприемлем». В случае с Джоан пациентка была твердо уверена в том, что все работодатели, психотерапевты и автомеханики авторитарны, манипулятивны, склонны управлять, несправедливы, лживы и враждебны. Она постоянно чувствовала себя беспомощной в ситуациях, когда с ней плохо обращались, и полагала, что не способна справляться с работой и решать личные проблемы. Джоан также была искренне убеждена, что, для того чтобы ее принимали, она должна преуспеть в профессиональной деятельности, но в то же время полагала, что неспособна на это.
Очевидно, убеждение человека в том, что мир опасен, а сам он бессилен, имеет важные последствия, которые являются более серьезными, чем частные опасения. Это заставляет сделать вывод, что всегда опасно ослаблять бдительность, идти на риск, показывать слабость, ослаблять контроль над собой, попадать в ситуацию, из которой сложно выпутаться, и т. д. Это приводит, среди прочего, к хронической напряженности и тревоге, бдительности к признакам опасности, осторожности в межличностных отношениях и дискомфорту в связи с неконтролируемыми эмоциями. Вигильность человека к признакам опасности приводит к тому, что человек замечает много кажущихся признаков опасности и, таким образом, склонен укреплять представление о мире как опасном месте, а также создает почву для дополнительных опасений. Тенденция быть осторожным, избегать риска и быть предусмотрительным и настороженным, вместо того чтобы просто решать проблемы по мере их возникновения, поддерживает убеждение человека, что это поведение необходимо, и мешает ему обнаружить, что более прямой, уверенный подход также может быть эффективным. В результате переживания такого человека имеют тенденцию поддерживать у него представление о том, что он относительно бессилен и уязвим и должен оставаться бдительным и занимать оборонительную позицию.
Некоторые рассматривают мир как опасное и враждебное место, при этом полагая, что могут рассчитывать на собственные силы и способности в борьбе с различными угрозами (см. обсуждение параноидного расстройства личности в главе 6 этой книги). Но пограничные люди считают себя слабыми и бессильными. Другие люди, полагающие, что они неспособны эффективно отвечать на требования повседневной жизни, решают свою дилемму, становясь зависимыми от того, кого они рассматривают как способного заботиться о них (и у них формируется паттерн зависимости). Но убеждение лиц с пограничным расстройством в том, что они по своей сути неприемлемы, блокирует этот выбор, поскольку это убеждение заставляет их сделать вывод о том, что зависимость влечет за собой серьезный риск отвержения или нападения, так как может обнаружиться неприемлемость. Пограничные люди сталкиваются с дилеммой: убежденные в том, что они относительно беспомощны во враждебном мире, они вынуждены выбирать между автономией и зависимостью, не решаясь склониться ни к одному из двух вариантов.
Когнитивный фактор, не удостоившийся достаточного внимания в рамках других когнитивно-поведенческих трактовок этого расстройства, весьма ухудшает и без того тяжелое положение пограничных личностей. Как продемонстрировал Бек (Beck, 1976; Beck et al., 1979), люди часто допускают ошибки в мышлении, которые он называет «когнитивными искажениями» и которые часто приводят к нереалистичным оценкам ситуаций. Пограничные люди могут иметь полный диапазон когнитивных искажений, но одно конкретное искажение, которое Бек обозначает как «дихотомическое мышление», является особенно типичным и проблематичным для них. Дихотомическое мышление — это тенденция оценивать переживания в терминах взаимно исключающих категорий (например, хороший или плохой, успех или неудача, надежный или предательский), вместо того чтобы рассматривать переживания как расположенные на континууме. Это «черно-белое» мышление ввиду отсутствия каких-либо промежуточных категорий приводит к крайним интерпретациям событий, которые обычно находятся в среднем диапазоне континуума. Согласно когнитивному представлению, крайние оценки ситуаций ведут к крайним эмоциональным реакциям и крайним действиям.
Кроме того, дихотомический подход к интерпретации переживаний может легко приводить к резким изменениям от одного крайнего представления до его противоположности. Например, человек, доказавший свою надежность, будет, вероятно, рассматриваться как полностью заслуживающий доверия до первого раза, когда он не оправдает ожиданий. Тогда человек внезапно начнет казаться полностью ненадежным, так как нет никаких категорий для промежуточных уровней надежности. Идея, что человек может заслуживать доверия большую часть времени , несовместима с дихотомическим мышлением. Поскольку дихотомическое мышление может продуцировать крайние эмоциональные реакции и действия, а также резкие переходы от одного крайнего настроения к другому, это в значительной степени обусловливает резкие колебания настроения и яркие изменения в поведении, что является признаком ПРЛ. Лайнхэн (Linehan, 1987b) права, отмечая, что неспособность пограничных пациентов осуществлять адаптивный контроль над крайними эмоциональными реакциями играет главную роль в их трудностях, но при этом не создается впечатления, что необходимо предполагать наличие физиологических оснований для этой проблемы.
Комбинация дихотомического мышления и основных допущений пограничных пациентов особенно сильна. Большинство людей признают, что повседневная жизнь создает разнообразные риски и угрозы, но они способны справиться с этим знанием.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154