Сенестопатии и депрессия
Чаще всего сенестопатии сочетаются с депрессией (так же как с ипохондрией). Многие авторы такое сочетание считают почти обязательным. Как показывают наблюдения, сенестопатии могут появляться также в рамках гипомании (что, правда, бывает редко) или на фоне ровного (хорошего) настроения. Нам кажется, что последний вариант не является редким, но врачи часто не учитывают его, считая, что «не может же быть хорошего настроения, если имеются неприятные ощущения», либо из-за опасений допустить «психологизацию» в психопатологии.
Мы тоже не склонны объяснять появление депрессии только психогенными моментами (как реакцию на ощущения), хотим лишь отметить как клинический факт, что нередко наблюдается именно такая последовательность возникновения упомянутых расстройств.
Камю [182] в 1913 г. на конференции демонстрировал больную с МДП и сенестопатиями, причем ощущения имелись как в депрессивном, так и в гипоманиакальном состоянии. При депрессиях они сочетались с повышенной раздражительностью, страхами, бредовой ипохондрией, бредом отрицания, а в случаях гипомании мало беспокоили больную: она описывала сенестопатии даже с юмором, они ей мало мешали.
Сочетание сенестопатии с депрессией (а также появление сенестопатии в рамках депрессивного синдрома как одного из его составных частей), рассматривают многие авторы [86, 175 (с. 188–202), 186 (с. 217–219), 199, 203, 207, 229, 230 (с. 44– 47), 248].
Заттес [251, с. 25], изучая ипохондрическую депрессию, находит, что неприятные ощущения в теле в ряде случаев являются одним из первых признаков наступающей меланхолии: только у 17 из 73 больных сначала наблюдалось пониженное настроение, а в остальных случаях болезнь начиналась с неприятных ощущений.
Т. Н. Морозова [80], которая прицельно исследовала депрессивный синдром в группе эндогенных депрессий, наряду с другими вариантами депрессии (гипотимической депрессией, неврозоподобным вариантом депрессии, депрессией с явлениями деперсонализации, дереализации и психической анестезией, депрессией с инволюционной патопластикой) выделяет сенестопатическую депрессию.
Имеется тесная связь между сенестопатической и так называемой вегетативной депрессией. В рамках последней могут наблюдаться не только сенестопатии, но, по нашему мнению, и переходные варианты между сенестопатиями и вегетативными расстройствами. Так, Галл [201] считает, что ощущения бывают как бы психосоматическими эквивалентами депрессии: «только после того, как проходит чувство печали, грусти, наблюдаются психические поражения „на периферии“ в виде психосоматических страданий». Во всех случаях применение болеутоляющих средств, а также соматическое лечение не улучшают состояние – нужны антидепрессанты.
Лопез-Ибор [242], который по своим клиническим взглядам близок к советской школе психиатров, на основе анализа собственного материала предложил следующие диагностические критерии в пользу вегетативной депрессии:
1. Отсутствие данных об органическом поражении (это следует иметь в виду, при наличии болей в течение длительного времени, например ряда лет).
2. Фазное течение болезни, хотя фазы не всегда четко выражены. Чаще всего они бывают осциллирующего характера с временным улучшением состояния больных или их выздоровлением; последующие фазы лишь в 27% случаев были более длительными, а остальные – более короткими.
3. Наличие субдепрессивного фона, причем депрессия имеет все черты эндогенной, а не реактивной депрессии. Она не провоцируется стрессовыми ситуациями.
4. Депрессивные приступы чаще всего в анамнезе.
5. Невозможность снять боли ни с помощью операций (проведенных, например, при подозрении на дискоз позвоночника), ни болеутоляющими средствами.
6. Депрессия может сочетаться с болями или же боли появляются перед или после эпизода депрессии.
7. Положительные результаты достигаются лечением антидепрессантами.
Депрессия у больных сенестопатиями, как правило, значительно отличается от типичной заторможенной меланхолии и имеет ряд особенностей [165]. Она включает в себя компоненты как эндогенной (суточные колебания настроения и интенсивности сенестопатий с улучшением к вечеру, сезонные колебания настроения), так и экзогенной депрессии (отмечается астеническая симптоматика – плаксивость, раздражительность, больные не заторможены, а скорее беспокойны, тревожны, недовольны, ворчливы). У многих больных наблюдается взаимосвязь между интенсивностью сенестопатий и тяжестью депрессии в пределах суток или всей депрессивной фазы.
В случаях глубокой депрессии можно наблюдать присоединение и других компонентов сниженного настроения, в первую очередь депрессивную деперсонализацию и дереализацию, но никогда, даже при глубокой депрессии, не появляются такие симптомы глубокого уровня поражений (по А. В. Снежневскому [126, 128]), как длительные кататонические расстройства, эпилептические припадки, слабоумие.
Своеобразны острые состояния, когда в клинической картине, болезни сочетаются не только сенестопатии и депрессия, но также вегетативные расстройства, тревога, страх (страх умереть, реже – сойти с ума). Как показали наши обследования городского населения, больные в таких случаях не могут находиться в состоянии покоя, вызывают скорую помощь, требуют немедленного лечения (см. далее о «сенестопатической растерянности»).
Если у больных с депрессией и сенестопатиями бывают суицидальные мысли или попытки, то пациенты, как правило, их не мотивируют тяжелыми, неприятными ощущениями. Несмотря на характерную для подавленного настроения пессимистическую оценку состояния и ситуации в целом, больные даже при наличии интенсивных сенестопатий все же надеются, что ощущения со временем пройдут и что они излечимы.
Сенестопатии могут наступать как на фоне депрессии, так и, наоборот, депрессия может присоединяться к ранее имевшим место сенестопатиям.
Сенестопатии на фоне депрессии. Вариант, когда сенестопатии возникают на фоне имеющейся депрессии, наиболее характерен. В ряде таких состояний сенестопатии бывают единственным ярким продуктивным симптомом скрытой (матовой, ларвированной, сенестопатической) депрессии.
Обнаружить пониженное настроение у больных с сенестопатической депрессией не всегда легко. По нашему мнению, в этих случаях применимы сходные дифференциально-диагностические критерии, такие же, как при выявлении вегетативной депрессии.
Как правило, жалоб на тоскливое настроение больные активно не предъявляют и отмечают несколько сниженное настроение лишь при расспросе врача, как бы поясняя свое самочувствие и «оправдывая» наличие тоскливости («какое может быть настроение, если постоянно такие неприятные ощущения?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60