Хориоидиты ревматической этиологии проявляются ретиноваскулитами с сужением артерий, расширением вен, симптомом «медной проволоки», выпотеванием по ходу сосудов в виде муфты форменных элементов, гиперемией диска зрительного нерва, хориоидальными очагами.
Увеиты при ревматоидном артрите
Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит у взрос–лых сопровождается поражением позвоночника. У 50% больных при этом поражаются глаза, особенно часто бывает иридоциклит, причем всегда тяжелый. Иридоциклит при болезни Бехтерева фибринозно-пластический, сопровождается умеренно выраженным раздражением глаз, но с большой склонностью к образованию задних синехии, выпо–теванием в переднюю камеру форменных элементов с образованием преципитатов и даже появлением гипопиона. Постепенно облитерируется угол передней камеры, развиваются вторичная глаукома, осложненная катаракта, витреальные шварты стекловидного тела, тракционная отслойка сетчатки.
Для этиологической диагностики в случае ревматоидного артрита важно обнаружить общие системные нарушения путем внимательно–го опроса больного. Выявляются утренняя скованность, гиперемия, воспаление суставов.
Лабораторная диагностика включает в себя определение ревмато–идного фактора, бета-липопротеидов, титра комплемента, опреде–ление выделения с мочой гликозаминогликанов и оксипролина как основного компонента, обнаруживающегося при распаде коллагена.
Туберкулезные увеиты
Частой причиной увеитов является туберкулез.
Заболевания сопровождаются хронической пролиферацией без сильных воспалительных явлений (в радужной оболочке и цилиарном теле образуются туберкуломы). Заболевания имеют признаки аллергической реакции и сопровождаются активным воспалением с выраженной экссудацией.
При определении туберкулезного генеза увеита необходимо учи–тывать:
• контакт с больным туберкулезом;
• перенесенное в прошлом туберкулезное заболевание других орга–нов (легкие, железы, кожа, суставы);
• данные рентгенологических, томографических исследований легких и других органов;
• обнаружение в сыворотке крови больных антител к туберкулину;
• усиление кожных и внутрикожных туберкулиновых реакций при обострении глазного процесса;
• очаговые реакции на внутрикожное введение и электрофорез туберкулина, результаты экспресс-диагностики;
• снижение титров антител сенсибилизации лимфоцитов в процес–се лечения.
Токсоплазмозные увеиты
Возбудителем заболевания является токсоплазма гондии – облигатный внутриклеточный паразит. Источник заражения – домашние животные (кошки, передача инфекции от матери к плоду или через переносчиков собаки, кролики и др.) или внутриутробно.
Возникает очаговый хориоретинит, как правило, двусторон–ний; чаще центральный, иногда – околодисковой локализации. Заболевание рецидивирует.
При сборе анамнеза важно обратить внимание на контакт с живот–ными, употребление в пищу сырого мяса или неправильную обработ–ку сырого мяса.
Кроме указанных выше причин увеитов, необходимо отметить и вирусные поражения сосудистого тракта, сифилис, гонорею, лепру, бруцеллез, листериоз, диабет, СПИД и др.
Лечение увеитов
Цели лечения: подавление инфекционного этиологического факто–ра; блокирование или регуляция местных и системных аутоиммунных реакций; восполнение местного (в глазу) и общего дефицита глюкокортикостероидов.
Для достижения этих целей применяют консервативную тера–пию с обязательным использованием глюкокортикостероидов и экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез, квантовая аутогемотерапия).
Общие принципы фармакотерапии увеитов:
• противовоспалительная терапия;
• наиболее эффективными препаратами являются глюкокортикостероиды. Для лечения передних увеитов ГКС применяются в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций, в терапии задних увеитов используются парабульбарные инъек–ции. При тяжелых процессах ГКС применяют системно;
• ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4–6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь Максидекс);
• субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0,3–0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона [МНН] (раствор для инъекций Дексаметазон). Кроме того, используют пролонгирован–ные формы ГКС: триамцинолон [МНН] вводится 1 раз в 7–14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл Кеналог), комплекс динатрия фосфата и дипропионата бетаметазона [МНН] вводится 1 раз в 15–30 дней (раствор для инъекций дипроспан);
• в особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата следует вводить между 6 и 8 часами утра до завтрака.
Различают непрерывную терапию ГКС – преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40–60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5–7 дней на 2,5–5 мг (таблетки преднизолон по 1 и 5 мг) или в/м пролонгированные формы ГКС (кеналог) по 80 мг (при необходи–мости доза может быть увеличена до 100–120 мг) 2 раза с интервалом в 5–10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом в 5–10 дней, поддерживающая доза составляет 40 мг с интервалом 12–14 дней в течение 2 месяцев.
При проведении прерывистой терапии ГКС вводят 48-часовую дозу одномоментно, через день (альтернирующая терапия) или пре–парат применяется в течение 3–4 дней, затем делается перерыв на 3–4 дня (интермиттирующая терапия). Разновидностью прерывис–той терапии является пульс-терапия: в/в капельно метилпреднизолон вводится в дозе 250–500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125–250 мг, которая вводится сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза в неделю;
• при умеренно выраженном воспалительном процессе применяются НПВС местно в виде инсталляций 3–4 раза в день – 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли наклоф). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально – индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50–100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалитель–ного процесса применяют в/м по 60 мг 1–2 раза в день в течение 7–10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально;
• при неэффективности противовоспалительной терапии при выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию:
• циклоспорин [МНН] (таблетки по 25, 50 и 100 мг сандиммуннеорал) внутрь по 5 мг/кг/сут в течение 6 недель, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/кг/сут, препарат используют еще 4 недели. При купировании воспалительного процесса поддерживающая доза составляет 3–4 мг/кг/сут в течение 5–8 месяцев;
• возможно комбинированное использование циклоспорина с преднизолоном:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85