Важной составной частью процесса диагностики является выяснение анамнеза жизни. При его сборе следует стремиться к выявлению вероятных этиологических факторов, включая алкоголь, лекарственные вещества, условия профессиональной деятельности, быта, выяснение семейного анамнеза. При сборе анамнеза жизни важна информация о перенесенных заболеваниях.
Кожные сыпи нередко связаны с побочным действием лекарственных средств (токсидермия, крапивница, синдром Лайелла и др.), применяемых по поводу сопутствующих заболеваний. В связи с этим следует летально остановиться на наличии у больного аллергических реакций на лекарственные препараты в прошлом. Системно применяемые лекарственные препараты могут вызывать симметричные и распространенные поражения (скарлатиноформную, многоформную или уртикарную сыпь).
Нередко кожные заболевания являются проявлением внутренней патологии. Так, сахарный диабет может быть причиной кандидоза кожи, а злокачественные новообразования внутренних органов – метастазов в кожу. Кожные поражения могут развиваться одновременно с поражениями внутренних органов (красная волчанка, склеродермия).
Течение некоторых кожных заболеваний зависит от сезона. Заболевания, связанные с неблагоприятным воздействием ультрафиолетовых лучей, более часты весной и летом (фотодерматозы); многоформная экссудативная эритема и розовый лишай – весной и осенью; в холодное время часты дерматозы, обусловленные нарушением капиллярного кровообращения (холодовая крапивница).
Ряд дерматозов имеет связь с менструальным циклом и беременностью. Примерами предменструальных дерматозов могут быть вульгарные угри и токсидермия на препараты, регулярно применяемые перед менструацией. Определенные дерматозы возникают при беременности и имеют тенденцию к регрессу после родов (герпес беременных и др.).
Существует много кожных заболеваний, при которых знание семейного анамнеза может помочь в диагностике дерматоза. Так, атонический дерматит следует заподозрить у ребенка с хроническими зудящими высыпаниями на локтевых сгибах и в подколенных ямках. Положительный семейный анамнез атопических заболеваний (атопический диатез, астма, поллиноз) поможет подтвердить диагноз. Диагноз нейрофиброматоза можно предположить у полростка с множественными пятнами типа кофе с молоком: установлению же диагноза этого генодерматоза помогает семейный анамнез заболевания, подтвержденный осмотром членов семьи. При подозрении на чесотку, важно знать, имеется ли зуд у других членов семьи.
За сбором анамнеза следует физическое исследование. Его важнейшая специальная часть – осмотр кожных покровов. Для адекватного осмотра кожи следует:
1) полностью раздев больного, осмотреть весь кожный покров, включая придатки кожи (волосы и ногти), а также область половых органов и слизистой оболочки рта. начав осмотр с пораженного участка кожи:
2) производить осмотр следует при рассеянном дневном свете: полезно применение дополнительного источника света бокового освещения (для определения, возвышается ли элемент кожной сыпи) и лупы (для обнаружения чесоточных ходов, сетки Уэкхема и других симптомов).
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Вначале следует установить характер сыпи – воспалительный или невоспалительный , а при наличии явлений воспаления определить, имеют ли они острый, подострый или хронический характер .
Необходимо оценить количество сыпи (обильная, скудная, единичные высыпания, единственный очаг) и ее локализацию с указанием преимущественных участков поражения, менее пораженных участков и мест, свободных от сыпи, симметричность или асимметричность очагов поражения.
Учет локализации кожных поражений может иметь важное диагностическое значение, поскольку многие кожные заболевания имеют излюбленную локализацию. С другой стороны, при распространенных и диссеминированных процессах следует отметить отсутствие или наличие островков клинически здоровой кожи, а также их локализацию, приуроченность элементов к сально-волосяным структурам и потовым железам (фолликулярные, перипоральные элементы и др.), к местам воздействия солнечной радиации (красная волчанка), механических воздействий (буллезный эпидермолиз, простой дерматит).
Как известно, все многообразие кожных заболеваний складывается из того или иного сочетания морфологических элементов (см. «Морфологические элементы кожных сыпей»).
Следует описать первичные и вторичные морфологические элементы. Не каждый морфологический элемент, встречающийся у больного, может оказаться полезным для установления диагноза, и даже при распространенном кожном процессе можно встретить только несколько диагностически значимых первичных морфологических элементов. С другой стороны, внимательный осмотр всех элементов может дать важную информацию, иногда даже не связанную с причинами, по поводу которых больной обратился к врачу, Примером может служить случайное обнаружение меланомы у больного аллергическим дерматитом.
Следует оценить размер, форму, очертания, границы, цвет, поверхность, консистенцию и другие признаки высыпаний.
Размер очагов выражают в единицах системы СИ, иногда в сравнительных терминах (горошина, булавочная головка, просяное зерно, чечевица, монета). Форма – объемное понятие, с помощью которого врач характеризует, например, папулы, которые могут быть плоскими, коническими, полушаровидными и т. д. Очертания элементов сыпи могут быть округлые, овальные, полигональные, неправильные (полициклические, мелко и крупнофестончатые). Границы элемента бывают резкими и нерезкими. Так. при простом контактном дерматите они резкие, соответствующие границам воздействия экзогенного фактора, а при истинной экземе – нерезкие. Цвет элементов сыпи с учетом оттенков окраски бывает розовым, ярко-красным, медно-красным, ветчинно-красным, буро-красным, синевато-красным и т. д., поверхность – гладкой, шероховатой, бугристой, с центральным вдавленном и др., консистенция – мягкой, плотной, плотноэластической.
Консистенция очагов выявляется при их пальпации, которая является важной составной частью физического исследования. Она проводится с целью оценки не только консистенции (мягкая, плотная, твердая), но и структуры кожных элементов, определения их чувствительности, а также для того, чтобы еще раз убедить больного, что он не имеет «страшных» заразных болезней, к которым бы боялся притрагиваться врач. Резиновые перчатки следует применять при пальпации в зонах аногенитальной области, слизистых оболочек, язвенных дефектов. С помощью пальпации исследуют глубину залегания элемента, наличие или отсутствие флюктуации.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124