В то время они понимали это более или менее “гидравлически”. Современные же аналитики расценивают данный процесс с точки зрения самооценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции “снизу” и видении терапевта как обычного, имеющего изъяны человеческого существа. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.
Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятельства, следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения. Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать любые препятствия, которые могут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опасаются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует терапевта, поскольку свидетельствует о неполном “исцелении”). Поскольку причины дистимии так часто включают в себя необратимые сепарации (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные стремления) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью.
Дифференциальный диагноз
Чаще всего с депрессивной патологией можно спутать две характерологические диспозиции: нарциссизм (скорее опустошенной, чем грандиозной разновидности) и мазохизм. Чаще всего неправильный диагноз ставится в тех случаях, когда кого-либо рассматривают как депрессивную личность, хотя в основном она или нарциссичная, или мазохистичная. Я вижу две причины, по которым терапевты ошибочно диагностируют пациентов как депрессивных. Во-первых, склонные к депрессии терапевты могут проецировать свою собственную динамику на недепрессивных пациентов. Во-вторых, люди с мазохистической и нарциссической личностной структурой обычно обладают некоторыми симптомами клинической депрессии (дистимическое настроение). В любом случае, диагностическая ошибка приводит к неудачным последствиям.
Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
В главе 8 я описала людей с депрессивно-опустошенными формами нарциссической личности. Они отличаются от депрессивно организованных субъектов своим внутренним миром, который составляют стыд, пустота, бессмысленность, скука и экзистенциальное отчаяние. Более “меланхолический” тип депрессивной картины включает в себя переживания вины, ощущение своего несовершенства, деструктивности, голода, и ненависти к себе. Вероятно, следует провести различие, отметив, что нарциссически организованным людям недостает ощущения собственного “Я”, в то время как депрессивные индивиды обладают вполне четким ощущением себя. Однако оно болезненно негативно. Нарциссически депрессивные люди имеют тенденцию к сэлф-объектным переносам, тогда как депрессивные индивиды склонны к объектным. С первыми контрперенос характеризуется неопределенностью, раздражением, аффективной поверхностностью. С последними он имеет намного более ясный и сильный характер и обычно включает в себя фантазии о спасении.
Технические применения данного разделения достаточно просты, но при этом они являются довольно важными. Явно симпатические и поощряющие реакции служат поддержкой нарциссически организованной личности, но также могут углубить деморализацию депрессивно структурированного индивида парадоксальным образом, описанным выше. Атакуя предполагаемое супер-Эго (даже в мягкой форме, например, с помощью комментариев по поводу возможных самоупреков), нельзя помочь пациенту с нарциссической структурой, поскольку атаки против себя не являются частью нарциссической динамики. С нарциссическими личностями также неудачны интерпретации, осмысляющие эмоциональный опыт гнева, а не более пассивных эмоциональных реакций, поскольку их основным состоянием является стыд, а не направленная на себя ненависть. Подобные интерпретативные усилия могут, однако, принести облегчение и даже стимулируют энергию у меланхолических клиентов.
Итерпретативные реконструкции, которые подчеркивают критических родителей и ранящие сепарации, обычно не воспринимаются нарциссическими пациентами независимо от того, насколько они депрессивны, потому что отвержение и травма редко являются патогенными факторами нарциссической динамики. Но они же могут быть с благодарностью приняты депрессивными пациентами как альтернатива укорененной привычке связывать всю их боль с личными недостатками. Попытки работать традиционно “в контрпереносе” с нарциссической личностью могут игнорироваться, принижаться или поглощаться идеализацией, но они могут быть оценены и с пользой использованы депрессивным пациентом. Такое дифференциальное различие аналогично метафорическому пониманию нарциссических клиентов как патологически пустых, а депрессивных – как патологически наполненных враждебными интроектами. Терапия должна быть специально приспособлена для этих противоположных субъективных миров.
Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
Депрессия и саморазрушающие паттерны, которые аналитически ориентированные практики относят к мазохизму, имеют родственный характер, поскольку и те, и другие являются адаптациями к бессознательной вине. Фактически, они настолько часто сосуществуют вместе, что Кернберг (Кernberg, 1984), признавая наблюдения Лафлина (Laughlin, 1967), рассматривает “депрессивно-мазохистическую” личность как одну из трех стандартных организаций характера невротического уровня. Несмотря на их частое сосуществование и синергизм, я предпочитаю точно дифференцировать депрессивную и мазохистическую психологию. Организующим принципом настоящей книги было намерение провести различия между людьми, уже имеющими установленный концептуальный статус в психоаналитической традиции. Эти различия имеют важные следствия для техники психотерапии. В главе 12 я буду исследовать различия между доминирующе депрессивной и доминирующе мазохистической личностями и уточню, как следует использовать данные различия в лечении.
Маниакальные и гипоманиакальные личности
Мания – это обратная сторона депрессии. Люди, наделенные гипоманиакальной личностью, обладают депрессивной организацией, которая нейтрализуется посредством защитного механизма отрицания. Поскольку большинство сохраняющих уровень мании людей испытывает страдание во время эпизодов, когда их отрицание неуспешно, а депрессия выходит на поверхность, для описания их психологии иногда использовался термин “циклотимик”.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146
Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятельства, следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения. Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать любые препятствия, которые могут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опасаются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует терапевта, поскольку свидетельствует о неполном “исцелении”). Поскольку причины дистимии так часто включают в себя необратимые сепарации (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные стремления) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью.
Дифференциальный диагноз
Чаще всего с депрессивной патологией можно спутать две характерологические диспозиции: нарциссизм (скорее опустошенной, чем грандиозной разновидности) и мазохизм. Чаще всего неправильный диагноз ставится в тех случаях, когда кого-либо рассматривают как депрессивную личность, хотя в основном она или нарциссичная, или мазохистичная. Я вижу две причины, по которым терапевты ошибочно диагностируют пациентов как депрессивных. Во-первых, склонные к депрессии терапевты могут проецировать свою собственную динамику на недепрессивных пациентов. Во-вторых, люди с мазохистической и нарциссической личностной структурой обычно обладают некоторыми симптомами клинической депрессии (дистимическое настроение). В любом случае, диагностическая ошибка приводит к неудачным последствиям.
Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
В главе 8 я описала людей с депрессивно-опустошенными формами нарциссической личности. Они отличаются от депрессивно организованных субъектов своим внутренним миром, который составляют стыд, пустота, бессмысленность, скука и экзистенциальное отчаяние. Более “меланхолический” тип депрессивной картины включает в себя переживания вины, ощущение своего несовершенства, деструктивности, голода, и ненависти к себе. Вероятно, следует провести различие, отметив, что нарциссически организованным людям недостает ощущения собственного “Я”, в то время как депрессивные индивиды обладают вполне четким ощущением себя. Однако оно болезненно негативно. Нарциссически депрессивные люди имеют тенденцию к сэлф-объектным переносам, тогда как депрессивные индивиды склонны к объектным. С первыми контрперенос характеризуется неопределенностью, раздражением, аффективной поверхностностью. С последними он имеет намного более ясный и сильный характер и обычно включает в себя фантазии о спасении.
Технические применения данного разделения достаточно просты, но при этом они являются довольно важными. Явно симпатические и поощряющие реакции служат поддержкой нарциссически организованной личности, но также могут углубить деморализацию депрессивно структурированного индивида парадоксальным образом, описанным выше. Атакуя предполагаемое супер-Эго (даже в мягкой форме, например, с помощью комментариев по поводу возможных самоупреков), нельзя помочь пациенту с нарциссической структурой, поскольку атаки против себя не являются частью нарциссической динамики. С нарциссическими личностями также неудачны интерпретации, осмысляющие эмоциональный опыт гнева, а не более пассивных эмоциональных реакций, поскольку их основным состоянием является стыд, а не направленная на себя ненависть. Подобные интерпретативные усилия могут, однако, принести облегчение и даже стимулируют энергию у меланхолических клиентов.
Итерпретативные реконструкции, которые подчеркивают критических родителей и ранящие сепарации, обычно не воспринимаются нарциссическими пациентами независимо от того, насколько они депрессивны, потому что отвержение и травма редко являются патогенными факторами нарциссической динамики. Но они же могут быть с благодарностью приняты депрессивными пациентами как альтернатива укорененной привычке связывать всю их боль с личными недостатками. Попытки работать традиционно “в контрпереносе” с нарциссической личностью могут игнорироваться, принижаться или поглощаться идеализацией, но они могут быть оценены и с пользой использованы депрессивным пациентом. Такое дифференциальное различие аналогично метафорическому пониманию нарциссических клиентов как патологически пустых, а депрессивных – как патологически наполненных враждебными интроектами. Терапия должна быть специально приспособлена для этих противоположных субъективных миров.
Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
Депрессия и саморазрушающие паттерны, которые аналитически ориентированные практики относят к мазохизму, имеют родственный характер, поскольку и те, и другие являются адаптациями к бессознательной вине. Фактически, они настолько часто сосуществуют вместе, что Кернберг (Кernberg, 1984), признавая наблюдения Лафлина (Laughlin, 1967), рассматривает “депрессивно-мазохистическую” личность как одну из трех стандартных организаций характера невротического уровня. Несмотря на их частое сосуществование и синергизм, я предпочитаю точно дифференцировать депрессивную и мазохистическую психологию. Организующим принципом настоящей книги было намерение провести различия между людьми, уже имеющими установленный концептуальный статус в психоаналитической традиции. Эти различия имеют важные следствия для техники психотерапии. В главе 12 я буду исследовать различия между доминирующе депрессивной и доминирующе мазохистической личностями и уточню, как следует использовать данные различия в лечении.
Маниакальные и гипоманиакальные личности
Мания – это обратная сторона депрессии. Люди, наделенные гипоманиакальной личностью, обладают депрессивной организацией, которая нейтрализуется посредством защитного механизма отрицания. Поскольку большинство сохраняющих уровень мании людей испытывает страдание во время эпизодов, когда их отрицание неуспешно, а депрессия выходит на поверхность, для описания их психологии иногда использовался термин “циклотимик”.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146