Это делается для того, чтобы по мере роста ребенка за счет свободного конца происходило увеличение длины шунтирующей системы и не возникала необходимость в ее замене (у взрослого свободный конец брюшного катетера, естественно, короче).
• Производится пункция тела или переднего рога бокового желудочка и устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы.
• Через тоннель сформированная под кожей живота, груди и шеи краниальная часть перитонеального катетера выводится в рану на голове и с помощью переходника объединяется с вентрикулярной системой.
Люмбоперитонеальное дренирование может применяться при открытой гидроцефалии, когда нет препятствий для нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости по субарахноидальному пространству спинного мозга.
При этой операции один конец шунтирующей системы вводится в брюшную полость, другой фиксируется под твердой мозговой оболочкой в субарахноидальном пространстве поясничного отдела спинного мозга. Для фиксации этой части катетера производится гемиламинэктомия III поясничного позвонка. Катетер проводится под кожей к переднебоковой стенке живота слева и погружается в брюшную полость.
Обе эти операции отличаются эффективностью, в значительной степени обусловленной способностью сальника резорбировать большое количество цереброспинальной жидкости.
При вентрикулоатриостомии цереброспинальная жидкость из желудочков мозга отводится в предсердие. С этой целью через фрезевое отверстие, наложенное в теменной или лобной области, устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы (у детей предпочтительнее установка системы в переднем роге, чтобы катетер не соприкасался с сосудистым сплетением). Далее катетер проводится под кожей головы и шеи. Кардиальный конец шунтирующей системы вводится через небольшой разрез по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа в лицевую или внутреннюю яремную вену и продвигается под рентгенологическим контролем в предсердие, располагающееся на уровне VII шейного–I грудного позвонков.
Противопоказаниями для применения дренажных систем при лечении гидроцефалии являются активный воспалительный процесс, большое содержание белка в цереброспинальной жидкости, крайняя степень гидроцефалии и некоторые другие.
Процент осложнений, особенно при операции в раннем детском возрасте, достаточно велик. К числу осложнений относится избыточное дренирование вентрикулярной системы, следствием чего могут явиться запустевание, слипание желудочков мозга, коллапс мозга и вызванный этим обрыв конвекситальных вен с формированием субдуральных гематом.
Весьма частым осложнением является инфекция (от 3 до 20 %). Причинами могут явиться обострение ранее существовавшего воспалительного процесса, приведшего к развитию гидроцефалии, недостаточная стерильность самих систем, резкое снижение иммунитета и пр.
Лечение при наличии инфекции сложно, поскольку она может разниться в самой шунтирующей системе. В связи с этим, кроме интенсивной противовоспалительной терапии, в ряде случаев приходится прибегать к удалению дренажных систем и после ликвидации воспалительного процесса менять их на новые.
Следует отметить, что в детском возрасте в связи с ростом ребенка иногда приходится по нескольку раз менять шунтирующую систему, размеры которой приходят в несоответствие с размерами головы и тела.
Глава 20
Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич – термин, объединяющий группу непрогрессирующих заболеваний головного мозга, возникших вследствие недоразвития или повреждения структур мозга в антенатальный, интранатальньгй и ранний постнатальный периоды, характеризующихся двигательными расстройствами, нарушениями позы, речи, психики.
Частота детского церебрального паралича составляет 1,7–3,3 на 1000 детского населения и 1,7–5,9 на 1000 родов.
Этиология и патогенез. Факторы, детерминирующие структурно-функциональные изменения в мозге, в 80 % случаев действуют в процессе внутриутробного развития плода, в 20 % – постнатально. Среди патогенных факторов, повреждающих мозг внутриутробно, ведущая роль принадлежит инфекциям (грипп, краснуха, токсоплазмоз), соматическим и эндогенным заболеваниям матери (врожденные пороки сердца, хронические заболевания легких, сахарный диабет, гипо– и гипертиреоз и др.), иммунологической несовместимости крови матери и плода (по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам), профессиональным вредностям, алкоголизму. Из факторов, вызывающих поражение мозга в процессе родов, основное значение имеют родовая травма, асфиксия в родах, в раннем послеродовом периоде – энцефалиты.
Изменения в нервной системе связаны с гипоксией и метаболическими расстройствами, оказывающими прямое и опосредованное (через продукты нарушенного метаболизма) влияние на развитие и функцию мозга.
Патоморфология. Многообразие вредных факторов и различные периоды их действия определяют вариабельность степени выраженности структурных дефектов мозга. У 30 % детей с церебральным параличом обнаруживаются аномалии мозга – микрополигирия, пахигирия, порэнцефалия, агенезия мозолистого тела, являющиеся результатом поражения мозга в ранней стадии онтогенеза. При микроскопическом исследовании определяются пролиферация глии и дегенерация нейронов. В ряде случаев обнаруживаются грубые очаговые дефекты – атрофический лобарный склероз, атрофии клеток базальных ганглиев и зрительного бугра, гипофиза, мозжечка. Атрофический лобарный склероз проявляется массивной локализованной атрофией лобной доли, недоразвитием коры головного мозга, среднего мозга. Поражение базальных ганглиев и зрительного бугра характеризуется разрастанием миелиновых волокон с кольцеобразным расположением их вокруг сосудов. Обычно эти изменения происходят при ядерной желтухе. В мозжечке обнаруживаются недостаточная миелинизация проводящих путей, изменение нейронов.
Классификация. В зависимости от особенностей двигательных, психических и речевых расстройств выделяются пять форм: 1) спастическая диплегия; 2) двойная гемиплегия; 3) гиперкинетическая форма; 4) атонически-астатическая форма; 5) гемиплегическая, или гемипаралитическая, форма.
Различают три стадии течения заболевания: 1) раннюю; 2) начальную хронически-резидуальную; 3) конечную резидуальную. В конечной стадии определяют I степень, при которой дети овладевают навыками самообслуживания, и II степень – некурабельную, с глубоким нарушением психики и моторики.
Клинические проявления. Спастическая диплегия (болезнь Литтла). Наиболее распространенная форма детского церебрального паралича. Характерными особенностями являются спастическая тетраплегия (диплегия) или тетрапарез с преимущественной локализацией в ногах, психические и речевые расстройства.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211
• Производится пункция тела или переднего рога бокового желудочка и устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы.
• Через тоннель сформированная под кожей живота, груди и шеи краниальная часть перитонеального катетера выводится в рану на голове и с помощью переходника объединяется с вентрикулярной системой.
Люмбоперитонеальное дренирование может применяться при открытой гидроцефалии, когда нет препятствий для нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости по субарахноидальному пространству спинного мозга.
При этой операции один конец шунтирующей системы вводится в брюшную полость, другой фиксируется под твердой мозговой оболочкой в субарахноидальном пространстве поясничного отдела спинного мозга. Для фиксации этой части катетера производится гемиламинэктомия III поясничного позвонка. Катетер проводится под кожей к переднебоковой стенке живота слева и погружается в брюшную полость.
Обе эти операции отличаются эффективностью, в значительной степени обусловленной способностью сальника резорбировать большое количество цереброспинальной жидкости.
При вентрикулоатриостомии цереброспинальная жидкость из желудочков мозга отводится в предсердие. С этой целью через фрезевое отверстие, наложенное в теменной или лобной области, устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы (у детей предпочтительнее установка системы в переднем роге, чтобы катетер не соприкасался с сосудистым сплетением). Далее катетер проводится под кожей головы и шеи. Кардиальный конец шунтирующей системы вводится через небольшой разрез по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа в лицевую или внутреннюю яремную вену и продвигается под рентгенологическим контролем в предсердие, располагающееся на уровне VII шейного–I грудного позвонков.
Противопоказаниями для применения дренажных систем при лечении гидроцефалии являются активный воспалительный процесс, большое содержание белка в цереброспинальной жидкости, крайняя степень гидроцефалии и некоторые другие.
Процент осложнений, особенно при операции в раннем детском возрасте, достаточно велик. К числу осложнений относится избыточное дренирование вентрикулярной системы, следствием чего могут явиться запустевание, слипание желудочков мозга, коллапс мозга и вызванный этим обрыв конвекситальных вен с формированием субдуральных гематом.
Весьма частым осложнением является инфекция (от 3 до 20 %). Причинами могут явиться обострение ранее существовавшего воспалительного процесса, приведшего к развитию гидроцефалии, недостаточная стерильность самих систем, резкое снижение иммунитета и пр.
Лечение при наличии инфекции сложно, поскольку она может разниться в самой шунтирующей системе. В связи с этим, кроме интенсивной противовоспалительной терапии, в ряде случаев приходится прибегать к удалению дренажных систем и после ликвидации воспалительного процесса менять их на новые.
Следует отметить, что в детском возрасте в связи с ростом ребенка иногда приходится по нескольку раз менять шунтирующую систему, размеры которой приходят в несоответствие с размерами головы и тела.
Глава 20
Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич – термин, объединяющий группу непрогрессирующих заболеваний головного мозга, возникших вследствие недоразвития или повреждения структур мозга в антенатальный, интранатальньгй и ранний постнатальный периоды, характеризующихся двигательными расстройствами, нарушениями позы, речи, психики.
Частота детского церебрального паралича составляет 1,7–3,3 на 1000 детского населения и 1,7–5,9 на 1000 родов.
Этиология и патогенез. Факторы, детерминирующие структурно-функциональные изменения в мозге, в 80 % случаев действуют в процессе внутриутробного развития плода, в 20 % – постнатально. Среди патогенных факторов, повреждающих мозг внутриутробно, ведущая роль принадлежит инфекциям (грипп, краснуха, токсоплазмоз), соматическим и эндогенным заболеваниям матери (врожденные пороки сердца, хронические заболевания легких, сахарный диабет, гипо– и гипертиреоз и др.), иммунологической несовместимости крови матери и плода (по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам), профессиональным вредностям, алкоголизму. Из факторов, вызывающих поражение мозга в процессе родов, основное значение имеют родовая травма, асфиксия в родах, в раннем послеродовом периоде – энцефалиты.
Изменения в нервной системе связаны с гипоксией и метаболическими расстройствами, оказывающими прямое и опосредованное (через продукты нарушенного метаболизма) влияние на развитие и функцию мозга.
Патоморфология. Многообразие вредных факторов и различные периоды их действия определяют вариабельность степени выраженности структурных дефектов мозга. У 30 % детей с церебральным параличом обнаруживаются аномалии мозга – микрополигирия, пахигирия, порэнцефалия, агенезия мозолистого тела, являющиеся результатом поражения мозга в ранней стадии онтогенеза. При микроскопическом исследовании определяются пролиферация глии и дегенерация нейронов. В ряде случаев обнаруживаются грубые очаговые дефекты – атрофический лобарный склероз, атрофии клеток базальных ганглиев и зрительного бугра, гипофиза, мозжечка. Атрофический лобарный склероз проявляется массивной локализованной атрофией лобной доли, недоразвитием коры головного мозга, среднего мозга. Поражение базальных ганглиев и зрительного бугра характеризуется разрастанием миелиновых волокон с кольцеобразным расположением их вокруг сосудов. Обычно эти изменения происходят при ядерной желтухе. В мозжечке обнаруживаются недостаточная миелинизация проводящих путей, изменение нейронов.
Классификация. В зависимости от особенностей двигательных, психических и речевых расстройств выделяются пять форм: 1) спастическая диплегия; 2) двойная гемиплегия; 3) гиперкинетическая форма; 4) атонически-астатическая форма; 5) гемиплегическая, или гемипаралитическая, форма.
Различают три стадии течения заболевания: 1) раннюю; 2) начальную хронически-резидуальную; 3) конечную резидуальную. В конечной стадии определяют I степень, при которой дети овладевают навыками самообслуживания, и II степень – некурабельную, с глубоким нарушением психики и моторики.
Клинические проявления. Спастическая диплегия (болезнь Литтла). Наиболее распространенная форма детского церебрального паралича. Характерными особенностями являются спастическая тетраплегия (диплегия) или тетрапарез с преимущественной локализацией в ногах, психические и речевые расстройства.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211