Невправимые грыжи (пупочные, бедренные) чаще наблюдаются у женщин; у детей они встречаются редко.
Среди невправимых грыж на первом месте по частоте стоят бедренные грыжи, затем пупочные и паховые. При невправимых паховых грыжах, когда содержимым грыжевого мешка является сальник, кашлевой толчок отсутствует. Симптомы невправимой паховой грыжи отмечаются при обширных липомах семенного канатика, как это имело место в одном из наших наблюдений.
Больного А., 50 лет, беспокоили постепенно увеличивающееся невправимое выпячивание в паху и чувство тяжести в мошонке и паховой области. При обследовании определялось значительной величины выпячивание, занимавшее правую половину мошонки и уходящее в паховый канал. Ввести палец в поверхностное паховое кольцо не удается. При перемене положения тела, при напряжении брюшного пресса образование не меняет своей величины и формы. Выпячивание безболезненное, эластическое, плотное, с дольчатой поверхностью. При перкуссии — тупой звук. При рентгенологическом исследовании (с дачей бариевой взвеси рек оs) кишечных петель в грыжевом мешке не обнаружено. Диагноз: невправимая паховая грыжа (сальник в грыжевом мешке). На операции обнаружена большая жировая опухоль типа гроздевидной липомы, распространяющаяся по ходу семенного канатика. Опухоль как бы разволокнила элементы семенного канатика, которые располагались между многочисленными жировыми дольками; проникая между оболочками, дольки опухоли достигали яичка. Ввиду невозможности удаления опухоли без нарушения целости семенного канатика и питания яичка, а также тенденции опухоли к росту решено было радикально удалить ее вместе с семенным канатиком и яичком, что и было сделано с ведома больного. Паховый канал закрыт по Мартынову. Послеоперационное течение гладкое. При гистологическом исследовании обнаружена липома.
Липомы, развивающиеся между оболочками канатика, достигают иногда больших размеров и не могут быть удалены изолированно с сохранением целости семенного канатика и яичка. Б. Н. Хольцов считает целесообразным в этих случаях радикально удалять опухоль вместе с яичком и канатиком, тем более что саркоматозная дегенерация таких липом вполне возможна.
УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
«Надо неустанно повторять, что при непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые отверстия и искать ущемленную грыжу ».
г. м о н д о р
Несмотря на снижение количества ущемленных грыж брюшной стенки в последние годы, послеоперационная летальность при ущемлении остается все же высокой, что вызывает необходимость дальнейшего изучения патогенеза и клиники этого тяжкого осложнения.
При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще в области шейки грыжевого мешка (странгуляционная борозда). Ущемление наблюдается также и в самом грыжевом мешке при наличии рубцовых тяжей (перетяжек), сращений вышедших в грыжевой мешок органов как со стенкой грыжевого мешка, так и между собой. Ущемления наблюдаются также и в так называемых многокамерных грыжах, чаще пупочных.
При ущемлении развиваются расстройства крово— и лимфообращения с угрозой омертвения ущемленных органов. Явления венозного застоя сопровождаются пропотеванием плазмы крови в полость грыжевого мешка. Этот выпот («грыжевая вода») в начальном периоде ущемления прозрачен, но в дальнейшем, когда начинающиеся некротические изменения в ущемленных участках кишечника приводят к инфицированию выпота, последний мутнеет, приобретает специфический каловый запах.
Некротические изменения в ущемленных участках кишечника начинаются со слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кажется еще жизнеспособным. В этих случаях пониженная перистальтика и цианотичная окраска кишки не всегда оцениваются хирургом как сигнал неполноценности ущемленной кишки. Погружение такой кишки в брюшную полость с последующим развитием перитонита явится неизбежным следствием этой недооценки.
Патологоанатомические изменения при ущемлении развиваются не только в петлях кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но также и в приводящем участке кишки, который резко переполняется содержимым, газами и выпотом. Функция кишечника значительно нарушается, развивается парез кишечной стенки с последующими паралитическими явлениями, продолжающимися и после операции. Одновременно происходят изменения в сосудах брыжейки, кишечных петель (венозная гиперемия, кровоизлияния, явления тромбоза).
Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки, перфорацией с развитием воспалительных изменений в окружности с последующей так называемой каловой флегмоной, которая является результатом длительного, «запущенного» ущемления. Одновременно развивающийся перитонит приводит к смертельному исходу. Благоприятным исходом в таких случаях считается образование калового свища, но такой исход является недопустимым на настоящем этапе развития хирургии.
Различают два вида ущемления — эластическое и каловое (рис, 8 а, б). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. При каловом ущемлении кишечное содержимое, накапливаясь в большем количестве, значительно увеличивает наполнение грыжевого мешка и тем самым усиливает давление грыжевого кольца, вследствие чего развивается непроходимость кишечника.


Рис. 8.
а — эластическое ущемление; б — каловое ущемление.
Основную роль в ущемлении играет само ущемляющее кольцо, неподатливость которого в большей или меньшей степени благоприятствует как эластическому, так и каловому ущемлению. При бедренных грыжах ущемляющее кольцо окружено малоподатливыми тканями, что благоприятствует ущемлению. При пупочных грыжах плотные края кольца малорастяжимы, чем объясняется склонность пупочных грыж к ущемлению. В детском возрасте ущемление проявляется более мягко, что объясняется большей податливостью грыжевых ворот. Этот вид ущемления может быть отнесен к типичным случаям эластического ущемления.
А. П. Крымов совершенно правильно отмечал, что в процессе ущемления нередко имеются оба вида ущемления — эластическое и каловое.
В повседневной практике наблюдаются случаи так называемого копростаза (obstructio herniae). Вышедшие в грыжевой мешок петли тонких кишок, слепая и сигмовидная кишки начинают заполняться все большим и большим количеством кала. Узость грыжевых ворот способствует задержке кишечного содержимого и мешает его продвижению. Болевые ощущения, бывшие ранее незначительными, усиливаются. Вздутие кишечника, задержка газов, тошнота и рвота дополняют клиническую картину копростаза, стоящую уже на границе с каловым ущемлением.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84