Если дефект брюшной стенки велик и без значительного натяжения закрыть его не удается, следует прибегнуть к более сложным пластическим приемам, из которых наиболее доступным нужно считать перенесение и имплантацию свободного лоскута широкой фасции бедра. Аутофасция хорошо вживает и хотя впоследствии и претерпевает рубцовые изменения, она сохраняет функцию анатомически восстановленной ткани.
Остин и соавторы, имеющие большой опыт в применении свободных лоскутов из широкой фасции бедра, считают, что свободно взятый трансплантат приживает во всяком случае не хуже, а может быть и лучше по сравнению с лоскутом на ножке. При свободной пересадке нет необходимости держать конечность согнутой до отделения ножки. Больной более активен, раньше встает с постели, что содействует процессам регенерации, приживлению.
Техника пересадки фасции не очень сложна. После послойной отсепаровки тканей и выявления невозможности соединения их над дефектом без чрезмерного натяжения следует наложить ситуационные узловатые швы и выяснить размеры необходимого трансплантата. Затем проводят достаточно длинный продольный разрез на боковой поверхности бедра и иссекают нужной величины лоскут, который до использования помещают в теплый раствор новокаина или физиологический раствор поваренной соли. Фасцию и кожу на бедре зашивают. Если иссечен большой лоскут и края фасции не стягиваются швами, можно либо соединить их лишь в нескольких местах, либо использовать ослабляющие разрезы. Дефект после иссечения фасции даже без сшивания его краев хорошо выполняется плотной соединительной тканью (А. В. Старков, В. Р. Хесин, Н. И. Краковский), что предохраняет от развития мышечной грыжи.
Перенесенный в дефект брюшной стенки лоскут фасции лучше расположить таким образом, чтобы он заходил под края дефекта на ширину 2—3 см. По краям дефекта лоскут следует подшить двухрядным узловатым или матрацным швом при умеренном натяжении. Отдельными швами осторожно можно прошить и подлежащие ткани, завязав эти швы над лоскутом на равном расстоянии друг от друга. Этим приемом удается ликвидировать свободные пространства между слоями сшиваемых тканей, что наряду с тщательным гемостазом является профилактикой сером. Кроме того, этим приемом нивелируется брюшное давление на основные швы по краям дефекта. Затем над прочно укрепленным имплантатом зашивают послойно ткани без чрезмерно частого наложения швов и лигатур. Полезно ввести в углы раны тонкие дренажи или длинные резиновые полоски. Повязка фиксируется клеолом и широкими поперечно наложенными полосками липкого пластыря. Тяжесть на область операции накладывают еще на операционном столе.
На одной из наших операций закрытия дефекта брюшной стенки при послеоперационной рецидивной грыже лоскут широкой фасции бедра оказался слишком узким, неадекватным по своим размерам величине дефекта и при наложении ситуационных швов, фиксировавших лоскут к краям дефекта, натяжение оказалось чрезмерным. Остроконечным скальпелем были нанесены в шахматном порядке маленькие продольные разрезы по поверхности лоскута, который хорошо растянулся и был без натяжения прочно пришит к краям изъяна в стенке живота. Таким образом дефект был закрыт решетчатой фасциальной пластинкой. Последовало гладкое заживление.
Морзе и др. применяли свободную пересадку лоскутов широкой фасции бедра для восстановления брюшной стенки при больших послеоперационных грыжах и пришли к заключению, что этот метод заслуживает большей популярности, так как всегда весьма эффективен. Различные мнения о судьбе фасциального лоскута, степени и характере его вживления имеют скорее академический, чем практический интерес. Как подчеркивают Пик и Миллер, свободно взятый лоскут аутофасции является хорошим материалом для восстановления брюшной стенки еще и потому, что он не способствует образованию спаек с органами брюшной полости, не травмирует их. После операций по поводу злокачественных новообразований имеет значение, что фасциальный лоскут не дает вторичного излучения, как танталовая сетка, и не является противопоказанием к проведению лучевой терапии.
Наряду со свободной пересадкой многие хирурги охотно пользуются лоскутами широкой фасции из tractus iliotibialis, взятыми на апоневротической или мышечно-апоневротической ножке. Такими лоскутами успешно пользовались для закрытия грыжевых ворот при послеоперационных грыжах Н. И. Краковский, П. Я. Ильченко, В. С. Степанов, Остин и др.
П. Я. Ильченко предлагает при больших срединных послеоперационных грыжах иссекать лоскуты фасции шириной 6—7 см, длиной до 35—38 см из продольных разрезов по наружной поверхности обоих бедер.
Для того чтобы выделить хорошо васкуляризованную ножку из m. tensor fasciae latae, следует начать разрез на бедре на 2—3 см ниже spina iliaca anterior superior и окончить его не доходя примерно 6—8 см до уровня коленного сустава.
Длинные лоскуты проводят корнцангом через образованные им подкожные тоннели и укладывают их диагонально таким образом, что перекрест их приходится над дефектом, соответственно которому получается удвоение фасциальных полос; последние по краям подшивают к краям дефекта; если остаются излишки лоскутов по длине, то их можно запрокинуть и пришить к краям дефекта и к месту перекреста лоскутов, благодаря чему создается прочное (тройное) закрытие изъяна в брюшной стенке. Могут применяться и другие варианты закрытия дефекта при помощи лоскутов широкой фасции бедра на ножке.
В. С. Степанов пользуется более широкими лоскутами фасции. Остин и соавторы берут широкий лоскут с одного бедра, а с другого — более узкий для изготовления узких полосок (0,2—0,3 см), которые они применяют как шовный материал вместе с танталовыми швами (для наложения швов из аутофасции авторы пользуются иглой Мейо с длинным ушком).
Н. 3. Монаков рекомендует закрывать дефект брюшной стенки при операции боковых послеоперационных грыж лоскутом на широком основании, взятым из стенки влагалища прямой мышцы на противоположной стороне.
Из более сложных методов аутопластики с использованием тканей в окружности грыжевых ворот приводим описание конструктивной операции, предложенной Тропполи (Troppoli).
Производится эллипсовидный разрез кожи, включающий старый рубец и измененные ткани. Левая рука отодвигает грыжевой мешок в сторону, доходя до края грыжевого кольца. Рука удерживается в этом положении и производится разрез жировой клетчатки отступив на 2 см от края кольца (рис. 103, а). Этот разрез доходит до апоневроза.
Разрез в апоневрозе производится отступя на 1 см от медиального края (см. рис. 103, а). Указательный палец вводится под апоневроз через только что сделанный разрез, и апоневроз обычно легко приподнимается.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
Остин и соавторы, имеющие большой опыт в применении свободных лоскутов из широкой фасции бедра, считают, что свободно взятый трансплантат приживает во всяком случае не хуже, а может быть и лучше по сравнению с лоскутом на ножке. При свободной пересадке нет необходимости держать конечность согнутой до отделения ножки. Больной более активен, раньше встает с постели, что содействует процессам регенерации, приживлению.
Техника пересадки фасции не очень сложна. После послойной отсепаровки тканей и выявления невозможности соединения их над дефектом без чрезмерного натяжения следует наложить ситуационные узловатые швы и выяснить размеры необходимого трансплантата. Затем проводят достаточно длинный продольный разрез на боковой поверхности бедра и иссекают нужной величины лоскут, который до использования помещают в теплый раствор новокаина или физиологический раствор поваренной соли. Фасцию и кожу на бедре зашивают. Если иссечен большой лоскут и края фасции не стягиваются швами, можно либо соединить их лишь в нескольких местах, либо использовать ослабляющие разрезы. Дефект после иссечения фасции даже без сшивания его краев хорошо выполняется плотной соединительной тканью (А. В. Старков, В. Р. Хесин, Н. И. Краковский), что предохраняет от развития мышечной грыжи.
Перенесенный в дефект брюшной стенки лоскут фасции лучше расположить таким образом, чтобы он заходил под края дефекта на ширину 2—3 см. По краям дефекта лоскут следует подшить двухрядным узловатым или матрацным швом при умеренном натяжении. Отдельными швами осторожно можно прошить и подлежащие ткани, завязав эти швы над лоскутом на равном расстоянии друг от друга. Этим приемом удается ликвидировать свободные пространства между слоями сшиваемых тканей, что наряду с тщательным гемостазом является профилактикой сером. Кроме того, этим приемом нивелируется брюшное давление на основные швы по краям дефекта. Затем над прочно укрепленным имплантатом зашивают послойно ткани без чрезмерно частого наложения швов и лигатур. Полезно ввести в углы раны тонкие дренажи или длинные резиновые полоски. Повязка фиксируется клеолом и широкими поперечно наложенными полосками липкого пластыря. Тяжесть на область операции накладывают еще на операционном столе.
На одной из наших операций закрытия дефекта брюшной стенки при послеоперационной рецидивной грыже лоскут широкой фасции бедра оказался слишком узким, неадекватным по своим размерам величине дефекта и при наложении ситуационных швов, фиксировавших лоскут к краям дефекта, натяжение оказалось чрезмерным. Остроконечным скальпелем были нанесены в шахматном порядке маленькие продольные разрезы по поверхности лоскута, который хорошо растянулся и был без натяжения прочно пришит к краям изъяна в стенке живота. Таким образом дефект был закрыт решетчатой фасциальной пластинкой. Последовало гладкое заживление.
Морзе и др. применяли свободную пересадку лоскутов широкой фасции бедра для восстановления брюшной стенки при больших послеоперационных грыжах и пришли к заключению, что этот метод заслуживает большей популярности, так как всегда весьма эффективен. Различные мнения о судьбе фасциального лоскута, степени и характере его вживления имеют скорее академический, чем практический интерес. Как подчеркивают Пик и Миллер, свободно взятый лоскут аутофасции является хорошим материалом для восстановления брюшной стенки еще и потому, что он не способствует образованию спаек с органами брюшной полости, не травмирует их. После операций по поводу злокачественных новообразований имеет значение, что фасциальный лоскут не дает вторичного излучения, как танталовая сетка, и не является противопоказанием к проведению лучевой терапии.
Наряду со свободной пересадкой многие хирурги охотно пользуются лоскутами широкой фасции из tractus iliotibialis, взятыми на апоневротической или мышечно-апоневротической ножке. Такими лоскутами успешно пользовались для закрытия грыжевых ворот при послеоперационных грыжах Н. И. Краковский, П. Я. Ильченко, В. С. Степанов, Остин и др.
П. Я. Ильченко предлагает при больших срединных послеоперационных грыжах иссекать лоскуты фасции шириной 6—7 см, длиной до 35—38 см из продольных разрезов по наружной поверхности обоих бедер.
Для того чтобы выделить хорошо васкуляризованную ножку из m. tensor fasciae latae, следует начать разрез на бедре на 2—3 см ниже spina iliaca anterior superior и окончить его не доходя примерно 6—8 см до уровня коленного сустава.
Длинные лоскуты проводят корнцангом через образованные им подкожные тоннели и укладывают их диагонально таким образом, что перекрест их приходится над дефектом, соответственно которому получается удвоение фасциальных полос; последние по краям подшивают к краям дефекта; если остаются излишки лоскутов по длине, то их можно запрокинуть и пришить к краям дефекта и к месту перекреста лоскутов, благодаря чему создается прочное (тройное) закрытие изъяна в брюшной стенке. Могут применяться и другие варианты закрытия дефекта при помощи лоскутов широкой фасции бедра на ножке.
В. С. Степанов пользуется более широкими лоскутами фасции. Остин и соавторы берут широкий лоскут с одного бедра, а с другого — более узкий для изготовления узких полосок (0,2—0,3 см), которые они применяют как шовный материал вместе с танталовыми швами (для наложения швов из аутофасции авторы пользуются иглой Мейо с длинным ушком).
Н. 3. Монаков рекомендует закрывать дефект брюшной стенки при операции боковых послеоперационных грыж лоскутом на широком основании, взятым из стенки влагалища прямой мышцы на противоположной стороне.
Из более сложных методов аутопластики с использованием тканей в окружности грыжевых ворот приводим описание конструктивной операции, предложенной Тропполи (Troppoli).
Производится эллипсовидный разрез кожи, включающий старый рубец и измененные ткани. Левая рука отодвигает грыжевой мешок в сторону, доходя до края грыжевого кольца. Рука удерживается в этом положении и производится разрез жировой клетчатки отступив на 2 см от края кольца (рис. 103, а). Этот разрез доходит до апоневроза.
Разрез в апоневрозе производится отступя на 1 см от медиального края (см. рис. 103, а). Указательный палец вводится под апоневроз через только что сделанный разрез, и апоневроз обычно легко приподнимается.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84