Изложенный вариант пластики можно провести и с перемещением семенного канатика. Из распространенных способов пластики следует предпочесть операции Бассини — Постемпского с перемещением при возможности культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру. Для замещения больших дефектов при рецидивных грыжах и значительно ослабленных тканях паховой области можно применить свободную пластику широкой фасцией бедра по Киршнеру (рис. 80), а также пластику лоскутом широкой фасции бедра на ножке (Н. И. Краковский, Уонжестин (Wangesteen). Операция, предложенная Н. И. Краковским при рецидивных паховых грыжах, представлена на рис. 81.
Перспективны методы применения аллопластических материалов при рецидивных грыжах. Б. В. Петровский, С. И. Бабичев, Н. О. Николаев (1958) при рецидивных грыжах подшивали пластины поливинилалкоголя
над семенным канатиком к остаткам паховой связки и надкостнице лонной кости и к внутренней поверхности лоскута апоневроза с рубцово-измененной внутренней косой и поперечной мышцами с последующей дупликатурой апоневроза. Для семенного канатика по внутреннему краю пластины проводилась вырезка.
В 5 случаях рецидивных паховых грыж (в том числе и повторных рецидивов) В. А. Жмур и В. М. Буянов (1959) применили капроновую и нейлоновую сетку.

Рис. 79. Вариант пластики пахового канала при рецидивных грыжах (по С. Л. Горелику и Н. В. Воскресенскому).

Рис. 80. Пересадка свободного лоскута широкой фасции бедра (по Киршнеру).
В. И. Мусиенко (1962) при дряблом апоневрозе накладывает лоскут из мелкопетлистого капрона или нейлона, подшивая его к апоневрозу.
Ашер, Коген и Лоури ( Usher, Kogen, Lowry ) считают, что при рецидивных грыжах, особенно при прямых паховых, где швы на паховый канал накладываются с большим натяжением, нашивание аллопластической сетки не предупреждает рецидива. Авторы предлагают заместить сеткой самое слабое место — заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком. Они применяют вязаную сетку из полиэтилена («марлекс»).
На приведенных фотографиях и схеме из работы авторов ясно иллюстрирована предлагаемая ими конструктивная операция (рис. 82, 83). Нам все же представляется, что в большинстве случаев при рецидивных паховых грыжах следует стараться тщательно отсепаровать ткани и восстановить анатомические соотношения с последующим выделением грыжевого мешка и его иссечением; паховый канал лучше всего закрыть путем усиления задней его стенки (по Бассини — Постемпскому). Аллопластика может быть полезной при повторных рецидивах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.


ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
Хирургическая тактика при паховых грыжах у детей должна быть активной. Возраст ребенка не должен служить противопоказанием к операции, но практически удобнее оперировать детей по поводу паховой грыжи с шестимесячного возраста. Предложение откладывать операцию до 5 лет надо признать неправильным (С. Д. Терновский, С. Я. До-лецкий).
Показания к операции у детей должны быть индивидуализированы. Увеличение грыжевого выпячивания, расстройства мочеиспускания, наблюдавшиеся явления ущемления, хотя бы и кратковременные, представляют собой абсолютные показания к операции.

Рис. 82. Пластика полиэтиленовой сеткой при рецидиве прямой паховой грыжи (Uscher, Cogen, Lowry).
а — верхний край сетки подшивается под поперечную фасцию и мышцы матрацными швами; б — нижний край сетки подшит к паховой связке.
Необходимо также учитывать, что при наличии грыжи значительно снижается активность ребенка, задерживается нормальное развитие брюшной стенки, что не может не отражаться и на функции органов брюшной полости.
Рис. 83. Схема законченной пластики (см. рис. 82).
Задняя стенка пахового канала прочно закрыта сеткой. Швы наложены без натяжения. Семенной канатик располагается над сеткой.
У детей может наблюдаться умеренное выпячивание паховой области, зависящее от слабости передней й задней стенок пахового канала. Необходимо наблюдение за ребенком, так как эти выпячивания не требуют операции и могут исчезать самостоятельно по мере роста ребенка и укрепления пахового канала.
Операции при паховых грыжах у детей сопровождаются большими техническими трудностями, чем у взрослых. Чем ребенок моложе, тем вмешательство может оказаться сложнее именно вследствие нежности анатомических образований и тонкости их соотношений (С. Я. Долецкий).
У детей поверхностная фасция выражена хорошо, она плотна, что необходимо учитывать при операции и не смешивать эту фасцию с апоневрозом наружной косой мышцы живота. Волокна m. cremaster развиты хорошо. Поперечная фасция нежна и непосредственно переходит в паховую связку; у детей старшего возраста она становится более плотной. Предбрюшинная клетчатка у детей выражена хорошо.
Основной задачей пахового грыжесечения является высокое выделение грыжевого мешка, высокая перевязка его шейки, бережное отношение к семенному канатику и применение наиболее простых способов укрепления брюшной стенки.
Подготовка к операции. Накануне дня операции — общая гигиеническая ванна, очистительная клизма. Слабительные средства не показаны. Опорожнение мочевого пузыря перед операцией.
Обработка операционного поля. Протирание кожи спиртом, смазывание ее 5 % раствором йода; у маленьких детей — смазывание операционного поля 5 % спиртовым раствором танина, подкрашенным эозином.
Обезболивание. В детской практике ингаляционный эфирный наркоз применяется чаще других видов обезболивания. Ребенок засыпает обычно через 1—2 минуты. Стадия возбуждения выражена слабо.
Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста, но подготовка должна быть проведена с учетом возможного перехода к наркозу. Местная анестезия новокаином дополнительно к эфирному наркозу позволит уменьшить количество эфира.
Операции при неущемленных паховых грыжах у детей
С. И. Спасокукоцкий считал, что при паховых грыжах у детей можно ограничиться наложением швов на ножки наружного отверстия пахового канала после простой перевязки грыжевого мешка. В дальнейшем операции у детей стали проводиться в основном без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (операции Ру, Краснобаева).
Операция по Краснобаеву без рассечения апоневроза наружной косой мышцы проводится по следующему плану. Делают кожный разрез длиной до 6 см выше паховой связки и параллельно ей. Рыхлую клетчатку, покрывающую апоневроз наружной косой мышцы, сдвигают тупым путем, чтобы обнажить переход апоневроза на паховую связку и ножки поверхностного пахового кольца. После выделения, перевязки и отсечения грыжевого мешка накладывают шелковый шов на ножки поверхностного пахового кольца.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84