Принятие одной из функций объекта в форме функционально-селективной идентификации подразумевает, что должна в определенной степени выноситься утрата одной из функциональных услуг доэдиповой матери, а также соответствующая фрустрированная репрезентация Собственного Я, прежде чем утраченная функция матери сможет быть замена новой функцией Собственного Я. Другими словами, для того чтобы начался процесс структуро-образования функционально-селективных идентификаций, требуется определенная толерантность к ранней аннигиляционной тревоге, неизбежно мобилизуемой частичной утратой объекта, вовлеченного в идентификацию. Представляется, что пациенты, вышедшие из острой стадии фрагментации, по большей части не обладают таким минимумом толерантности к тревоге.
Как это понимать? До фатальной шизофренической регрессии в недифференцированность пациент определенно обладал достаточной толерантностью к начальной фрустрации и тревоге, чтобы быть в состоянии развить собственную структурную организацию, хотя и хрупкую и всего лишь неадекватную. Что произошло с этим минимумом толерантности к тревоге, требуемым для того, чтобы тревога переживалась как сигнал, побуждающий Собственное Я еще более развивать собственную структуру через процессы интернализации?
По-моему, катастрофичность переживания предпсихотической тревоги дедифференцированности, названной Пао(1979) «организмической паникой» и заканчивающейся утратой переживания Собственного Я (т. е. субъективной психологической смертью), склонна по существу лишать шизофренического пациента его способности к должной толерантности к тревоге и ее переживанию. Если тревога определяется как аффективный отклик Собственного Я, когда оно ощущает угрозу своему существованию или равновесию, для Собственного Я пациента, вышедшего из состояния психотической фрагментации, угроза во многом утратила свою предупреждающую и сигнальную функцию и вместо этого стала вратами к психологической смерти, так что ее следует избегать любой ценой.
Шизофрения — единственное психическое расстройство, в котором переживание Собственного Я обширно утрачивается в ходе регрессии, и, таким образом, это единственное расстройство, в котором тревога потерпела фатальную неудачу в своей функции охранника Собственного Я и побуждающей силы для формирования краткосрочных и долгосрочных психических структур, защищающих, сохраняющих и улучшающих переживание Собственного Я. Даже когда тревога является чрезмерно генерализованной и чрезмерно парализующей для Собственного Я, чтобы пытаться ее терпеть, переживаемая тревога сама по себе является поддерживающим Собственное Я переживанием, доказательством наличия психологического существования. Тревога — специфически и исключительно сохраняющий Собственное Я отклик человеческой психики; до тех пор, пока имеется тревога, также будет существовать переживание дифференцированного Собственного Я; и наоборот, когда утрачивается переживание Собственного Я, тревога более не ощущается.
Тревога, переживавшаяся индивидом перед катастрофической шизофренической фрагментацией его субъективного мира, непреодолима по своей интенсивности и по предзнаменованию не поддающейся описанию деструкции [*].
Это переживание, в котором тревога достигает невыносимого уровня, пока не осуществляется та катастрофа, о которой она предупреждает. Поэтому для шизофреника, вновь вышедшего из состояния недифференцирован-ности, тревога будет представлять собой и предчувствие непереносимой психической боли, и неизбежную утрату переживания Собственного Я. Следовательно, переносимость тревоги в дозах, необходимых для создания новых структурообразующих идентификаций, была утрачена и ее необходимо приобрести заново, прежде чем такие процессы смогут быть возобновлены.
Утверждение, что шизофренические пациенты утратили способность переживать тревогу, не означает, что в эмпирическом мире шизофренического пациента не будет страхов. Наоборот, там могут присутствовать чрезмерный ужас и страхи, которые во время острых, недифференцированных стадий находятся во фрагментированном состоянии, как и все остальное на этом уровне переживания; этот ужас и страхи проистекают от осколков разбитых «плохих» репрезентаций. После относительного восстановления дифференцированности пациент может временами испытывать чрезмерную тревогу и опасение проецируемых угроз, но с тревогой, эмпирически порождаемой изнутри и предчувствующей утрату переживания Собственного Я, нельзя сталкиваться лицом к лицу и использовать ее для дальнейшего формирования структуры. Поэтому такие пациенты, по-видимому, предпочитают цепляться за отрицание, а также за интроективные и проективные маневры, а не подвергаться фрустрациям, которые вовлекут в себя переживания тревоги.
Существует прямая связь между крайне низкой толерантностью к тревоге у вновь дифференцировавшегося шизофреника и его чрезмерным страхом собственных агрессивных импульсов. Этот страх агрессии, характерный для шизофренических пациентов и хорошо известный работающим с ними клиницистам, во многих отношениях является реалистическим для этих пациентов и как таковой должен уважаться. Именно их неспособность совладать с непреодолимой агрессией с помощью существующих структур, сигнальной тревоги и формирующихся новых структур породила фатальную регрессию, приведшую в результате к деструкции их самостных и объектных переживаний. Их недавно восстановленная дифференцированность между Собственным Я и объектами отчаянно зависит от доступной репрезентации хорошего объекта и таким образом постоянно находится под угрозой вследствие агрессии, грозящей разрушить образ идеальной диады, а с ним и предварительные условия для сохранения субъективного существования.
Принципы лечения шизофрении на ее различных стадиях широко и надлежащим образом обсуждались с различных сторон рядом авторов (Federn, 1933; Fromm-Reichmann, 1950; Sechehaye, 1951; Rosenfeld, 1965; Searles, 1965, 1979; Boyer and Giovacchini, 1967; Volkan, 1976; Giovacchini, 1979,1986; Boyer, 1966,1983). Здесь не будет проводиться обзор обширной литературы на эту тему. Вместо этого я ограничусь кратким обсуждением нескольких общих принципов, которые я считаю относящимися к делу в связи с этой особой стадией аналитического лечения шизофренического пациента.
Как уже подчеркивалось выше, защита вновь установившейся дифференцированности у шизофренического пациента с образом аналитика в качестве нового эволюционного объекта, а также укрепление связи с ним, наилучшим образом осуществляется, когда все еще функциональный образ аналитика все в большей мере интернализуется в мире переживаний пациента в качестве успокаивающих и регулирующих напряжение интроективных переживаний.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166