Деморализованность терапевта и его эмоциональная отчужденность имеют далеко идущие последствия не только для него самого, но и для его пациентов, которые находятся в зависимости от него.
Если известно, скажем, что чей-либо депрессивный пациент является пограничным, а не невротически депрессивным, то вы не будете сильно удивлены, если в течении второго года лечения он совершит попытку самоубийства. Как только у депрессивных пограничных больных появляется надежда на перемены, они часто начинают паниковать и становятся склонными к самоубийству в попытке оградить себя от опустошения, которое бы произошло, если бы они позволили себе поверить и были бы болезненно разочарованы еще одним важным для них человеком. Проблемы, связанные с такого рода попытками самоубийства, могут быть осмыслены, что принесет эмоциональное облегчение как терапевту, так и его пациенту (фокус возможной интерпретации включает упомянутое чувство опасности надежды и упомянутого разочарования, чувство вины по отношению к объектам первоначальной привязанности за перенос эмоциональных вкладов с них на терапевта, и связанные с этим фантазии, что эту вину следует искупить ритуальной попыткой самоубийства).
За много лет консультаций с коллегами я с сожалением отметила большую частоту случаев, когда в целом компетентные, преданные делу и интуитивно одаренные терапевты теряют чувство уверенности и находят благовидный предлог избавиться от пограничного клиента, склонного к показным суицидальным попыткам именно в то время, когда пациент выражает в провокационной манере, характерной для пограничных случаев, то, насколько важным и эффективным становится лечение. Обычно жесту самоубийства предшествует встреча, на которой пациент впервые выражает надежду или доверие, и терапевт впервые за долгие месяцы упорной работы с трудным, негативно настроенным пациентом ободряется. После чего вместе с показной попыткой самоубийства рушатся надежды терапевта. Он решает, что надежды были иллюзорным самообманом, и ухудшение состояния клиента показывает, что результат от терапии был в общем-то нулевым. (Ход мыслей в этой связи может быть следующим: “Быть может, учитель по психиатрии был прав: психоаналитическая терапия – это пустая трата времени. Возможно, я должен передать этого пациента терапевту другого пола. Возможно, следует попросить терапевта, применяющего фармакологические препараты, взять дело в свои руки. Возможно, я должен передать пациента в группу хронических больных”.) Терапевты, сами являющиеся часто депрессивными людьми, склонны обращать очевидные регрессы в ходе лечения в повод для самоосуждения. Соответствующие диагностические средства могут существенно ослабить такую склонность, давая разуму восторжествовать и удерживая нас в терапевтическом русле.
Ограничения полезности диагностики
Для врачей, занимающихся в основном продолжительным психоанализом или психоанализом с открытым концом, значение тщательной диагностики будет наибольшим в двух случаях: (1) в начале лечения, по причинам упомянутым выше, и (2) в периоды кризисов или застоев, когда переосмысление структуры личности пациента может явиться ключом к эффективной смене техники. Как только терапевт начинает “чувствовать” своего пациента, стремление мыслить диагностически должно отходить на второй план. Терапевт, обеспокоенный лишь тем, как бы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, будет перегружать терапевтические отношения атмосферой ненужного интеллектуализирования.
И, наконец, я хотела бы упомянуть о том, что есть люди, для которых существующие диагностические категории в лучшем случае лишь слабо отражают истинное положение дел. Когда диагностическое заключение только еще больше затемняет, чем проясняет положение дел, терапевту следует отбросить его и полагаться на здравый смысл и на чувство меры, подобно тому, как потерявшийся моряк отбрасывает бесполезную навигационную карту и ведет корабль по нескольким знакомым звездам. И даже когда общепринятые диагностические категории хорошо подходят пациенту, существует такое широкое разнообразие измерений, отличных от уровня развития и способа защиты, что сопереживание и лечение может быть более эффективным, если они опираются на какие-то из этих других измерений. Глубоко религиозные люди любого типа будут нуждаться прежде всего в том, чтобы терапевт продемонстрировал уважение к глубине их веры (см. Lovinger, 1984); методы, подсказанные диагностикой, будут ценными, но второстепенными. Также иногда бывает более важно, по крайней мере, на первом этапе развития терапевтических взаимоотношений, учитывать эмоциональные особенности, связанные с возрастом, расовой, этнической и классовой принадлежностью пациента, а также физические ограничения, политические предпочтения, сексуальную ориентацию, а не то, к какой диагностической категории он относится.
Оценка структуры личности всегда временна и не окончательна; постоянная готовность пересмотреть первоначальный диагноз в свете новых фактов является частью оптимальной терапии. В ходе лечения любого отдельного человеческого создания чрезмерная упрощенность, присущая нашим диагностическим категориям, выступает наружу с пугающей ясностью. Люди намного сложнее, чем это допускают наши диагностические категории. Следовательно, самые изощренные оценки личности могут стать препятствием на пути постижения принципиально важных нюансов уникального материала, даваемого пациентом. Несмотря на все преимущества диагностики, она не должна применяться там, где в этом нет необходимости.
Дополнительная литература
Моей любимой книгой по интервьюированию является (по большей части из-за ее общего тона) книга Гарри Стак Салливана “Психиатрическое интервью” (Harry Stak Sullivan, “Psychiatric Interview”, 1954). Другая классическая книга, полная полезных замечаний и глубоких технических рекомендаций, это книга Гилла, Ньюмана и Редлиха “Первичное интервью в психиатрической практике (Gill, Newman & Redlich, “The Initial Interview in Psychiatric Practice”, 1954). Я уже упоминала о своем восхищении работами Мак-Кинона и Михельса (1971), чьи основные предпосылки созвучны содержанию моей книги. Габбард в “Психодинамической психиатрии и клинической практике” (Gabbard, “Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice”, 1990) добился мастерской интеграции динамического, структурного диагноза и принципов “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R; Американская психиатрическая ассоциация, 1987). Книга Кернберга “Тяжелые расстройства личности” (Kernberg, “Severe Personality Disoders”, 1984) содержит короткую, но содержательную главу, посвященную диагностике и, в частности, структурному интервью.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146
Если известно, скажем, что чей-либо депрессивный пациент является пограничным, а не невротически депрессивным, то вы не будете сильно удивлены, если в течении второго года лечения он совершит попытку самоубийства. Как только у депрессивных пограничных больных появляется надежда на перемены, они часто начинают паниковать и становятся склонными к самоубийству в попытке оградить себя от опустошения, которое бы произошло, если бы они позволили себе поверить и были бы болезненно разочарованы еще одним важным для них человеком. Проблемы, связанные с такого рода попытками самоубийства, могут быть осмыслены, что принесет эмоциональное облегчение как терапевту, так и его пациенту (фокус возможной интерпретации включает упомянутое чувство опасности надежды и упомянутого разочарования, чувство вины по отношению к объектам первоначальной привязанности за перенос эмоциональных вкладов с них на терапевта, и связанные с этим фантазии, что эту вину следует искупить ритуальной попыткой самоубийства).
За много лет консультаций с коллегами я с сожалением отметила большую частоту случаев, когда в целом компетентные, преданные делу и интуитивно одаренные терапевты теряют чувство уверенности и находят благовидный предлог избавиться от пограничного клиента, склонного к показным суицидальным попыткам именно в то время, когда пациент выражает в провокационной манере, характерной для пограничных случаев, то, насколько важным и эффективным становится лечение. Обычно жесту самоубийства предшествует встреча, на которой пациент впервые выражает надежду или доверие, и терапевт впервые за долгие месяцы упорной работы с трудным, негативно настроенным пациентом ободряется. После чего вместе с показной попыткой самоубийства рушатся надежды терапевта. Он решает, что надежды были иллюзорным самообманом, и ухудшение состояния клиента показывает, что результат от терапии был в общем-то нулевым. (Ход мыслей в этой связи может быть следующим: “Быть может, учитель по психиатрии был прав: психоаналитическая терапия – это пустая трата времени. Возможно, я должен передать этого пациента терапевту другого пола. Возможно, следует попросить терапевта, применяющего фармакологические препараты, взять дело в свои руки. Возможно, я должен передать пациента в группу хронических больных”.) Терапевты, сами являющиеся часто депрессивными людьми, склонны обращать очевидные регрессы в ходе лечения в повод для самоосуждения. Соответствующие диагностические средства могут существенно ослабить такую склонность, давая разуму восторжествовать и удерживая нас в терапевтическом русле.
Ограничения полезности диагностики
Для врачей, занимающихся в основном продолжительным психоанализом или психоанализом с открытым концом, значение тщательной диагностики будет наибольшим в двух случаях: (1) в начале лечения, по причинам упомянутым выше, и (2) в периоды кризисов или застоев, когда переосмысление структуры личности пациента может явиться ключом к эффективной смене техники. Как только терапевт начинает “чувствовать” своего пациента, стремление мыслить диагностически должно отходить на второй план. Терапевт, обеспокоенный лишь тем, как бы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, будет перегружать терапевтические отношения атмосферой ненужного интеллектуализирования.
И, наконец, я хотела бы упомянуть о том, что есть люди, для которых существующие диагностические категории в лучшем случае лишь слабо отражают истинное положение дел. Когда диагностическое заключение только еще больше затемняет, чем проясняет положение дел, терапевту следует отбросить его и полагаться на здравый смысл и на чувство меры, подобно тому, как потерявшийся моряк отбрасывает бесполезную навигационную карту и ведет корабль по нескольким знакомым звездам. И даже когда общепринятые диагностические категории хорошо подходят пациенту, существует такое широкое разнообразие измерений, отличных от уровня развития и способа защиты, что сопереживание и лечение может быть более эффективным, если они опираются на какие-то из этих других измерений. Глубоко религиозные люди любого типа будут нуждаться прежде всего в том, чтобы терапевт продемонстрировал уважение к глубине их веры (см. Lovinger, 1984); методы, подсказанные диагностикой, будут ценными, но второстепенными. Также иногда бывает более важно, по крайней мере, на первом этапе развития терапевтических взаимоотношений, учитывать эмоциональные особенности, связанные с возрастом, расовой, этнической и классовой принадлежностью пациента, а также физические ограничения, политические предпочтения, сексуальную ориентацию, а не то, к какой диагностической категории он относится.
Оценка структуры личности всегда временна и не окончательна; постоянная готовность пересмотреть первоначальный диагноз в свете новых фактов является частью оптимальной терапии. В ходе лечения любого отдельного человеческого создания чрезмерная упрощенность, присущая нашим диагностическим категориям, выступает наружу с пугающей ясностью. Люди намного сложнее, чем это допускают наши диагностические категории. Следовательно, самые изощренные оценки личности могут стать препятствием на пути постижения принципиально важных нюансов уникального материала, даваемого пациентом. Несмотря на все преимущества диагностики, она не должна применяться там, где в этом нет необходимости.
Дополнительная литература
Моей любимой книгой по интервьюированию является (по большей части из-за ее общего тона) книга Гарри Стак Салливана “Психиатрическое интервью” (Harry Stak Sullivan, “Psychiatric Interview”, 1954). Другая классическая книга, полная полезных замечаний и глубоких технических рекомендаций, это книга Гилла, Ньюмана и Редлиха “Первичное интервью в психиатрической практике (Gill, Newman & Redlich, “The Initial Interview in Psychiatric Practice”, 1954). Я уже упоминала о своем восхищении работами Мак-Кинона и Михельса (1971), чьи основные предпосылки созвучны содержанию моей книги. Габбард в “Психодинамической психиатрии и клинической практике” (Gabbard, “Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice”, 1990) добился мастерской интеграции динамического, структурного диагноза и принципов “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R; Американская психиатрическая ассоциация, 1987). Книга Кернберга “Тяжелые расстройства личности” (Kernberg, “Severe Personality Disoders”, 1984) содержит короткую, но содержательную главу, посвященную диагностике и, в частности, структурному интервью.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146