Хорошо известен тип пациента, который, проходя психоаналитическую терапию, рассуждает о своей динамике тоном автомеханика, способного детально описать, что разладилось в его моторе, и которому ничуть не становится легче от обладания всеми этими знаниями. Опыт говорит, что при работе с обсессивно-компульсивными пациентами, в дополнение к общей аналитической технике, следует особенно опасаться преждевременных интерпретаций (Strachey, 1934; Glover, 1955; Josephs, 1992) и иметь в виду разницу между интеллектуальными и эмоциональными инсайтами (Richfield, 1954; Kris, 1956).
Коль скоро отношения начинают напоминать борьбу за власть (с обеих сторон), когда на вопрос терапевта “Так что же вы чувствуете?” пациент в своей привычной манере пытается толковать все об одном и том же, то один из способов перевести работу в более аффективную плоскость связан с использованием воображения, символики и творческой коммуникации. Хаммер (Hammer, 1990), придя к выводу, что обсессивные личности используют слова, чтобы отделаться от чувств, а не чтобы выразить их, специально подчеркивает, какое важное значение имеют для данной категории людей поэтический стиль речи, богатство аналогий и метафор. Доказано (Yalom, 1975), что для особенно скованных пациентов наиболее эффективно сочетание групповой терапии (где другие пациенты пытаются атаковать их защитную изоляцию) с индивидуальным лечением (где терапевт может помочь человеку работать с подобного рода опытом в частном порядке).
Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов – готовность врача помочь им выразить гнев и критическое отношение и к терапии, и к терапевту. Обычно пациенты не могут сделать это прямо, но терапевт подготавливает почву для того, чтобы клиент впоследствии стал способен принять такие чувства. Этим целям служат подготовительные фразы типа: “То, что терапевтический процесс не идет так быстро, как хотелось бы нам обоим, может вызывать раздражение. Не удивляйтесь, если вам в голову будут приходить мысли, полные обиды и возмущения, относящиеся к терапии или ко мне. Если вы почувствуете неудовлетворенность нашей работой, может быть, вам стоит сказать об этом мне?” Как правило, на эти подспудные интервенции пациенты отвечают протестом, которого сами не осознают, будучи при этом активно недовольны и критичны. Когда терапевт обращает внимание пациента на такое странное положение вещей, это инициирует процесс, освобождающий Эго из-под власти автоматической изоляции.
Важно не только идентифицировать аффект, но и дальше поощрять пациента получать от него удовольствие. Психоаналитическая терапия предполагает не только превращение бессознательного в сознательное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к постыдному. За этой уязвимостью для чувства стыда стоит патогенное убеждение в собственной греховности, запускающее как обсессивный, так и компульсивный механизмы. Тот факт, что можно получать удовольствие от садистической фантазии, не признаваясь в этом, или извлекать ощущение комфорта из переживания горя, признавая наличие у себя печальных эмоций, становится новостью для клиентов. Чувство юмора, которым делится терапевт, может облегчить тяжкий груз вины и самокритики, довлеющий над пациентом.
“Что хорошего будет, если я позволю себе чувствовать все это?” Люди с обсессивной и компульсивной психологией часто задают этот вопрос. Можно ответить, что в переживании данных чувств нет вреда: испытывая эмоции, человек ощущает себя живым, энергичным и полноценным существом, даже если пациент считает, что эти эмоции свидетельствуют о его “не очень хорошем” состоянии. Компульсивным пациентам особенно полезно давать комментарии относительно того, как трудно им терпеть ситуацию, где приходится просто быть, а не делать. Неслучайно в ходе осуществления программ “12 шагов”, имеющих целью остановить саморазрушительную компульсивность, была придумана “молитва Безмятежности”. Иногда в борьбе с упорством обсессивно-компульсивных личностей в тех случаях, когда они сопротивляются выражению чувств, можно апеллировать к их практической натуре: например, некоторым научно мыслящим пациентам бывает полезно узнать, что слезы освобождают мозг от определенных химических соединений, связанных с хронически пониженным настроением. Если эти пациенты рациональным путем дойдут до того, что экспрессивность – это нечто иное, чем просто жалкое потакание своим слабостям, они скорее осмелятся предпринять движение в этом направлении. Но, в конечном счете, та эмоциональная честность, которую исповедует терапевт, и опыт, растущий у пациента, которого не подвергают осуждению или контролю, будут способствовать продвижению лечения к благоприятному результату.
Дифференциальный диагноз
Как правило, обсессивную и компульсивную динамику легко отличить от других видов психологической организации. Диагностика самого процесса изоляции или уничтожения сделанного обычно не составляет труда: компульсивная организация особенно бросается в глаза в тех случаях, когда чрезмерная вовлеченность человека в соответствующую деятельность уже не может легко маскироваться. Тем не менее, определенного рода ошибки иногда случаются. Обсессивную структуру иногда трудно отличить от шизоидной психологии, особенно в той части континуума развития, где имеет место малая продуктивность. Нарциссическая организация личности с обсессивными или компульсивными элементами тоже нередко смешивается с обсессивно-компульсивной психологией более “традиционного” типа.
Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
В главе 8, сравнивая нарциссические структуры характера с обсессивными, я подчеркивала опасность, подстерегающую терапевта в том случае, когда личность, в основе своей нарциссическая, ошибочно трактуется как обсессивно-компульсивная, и терапевт соответственно делает интерпретации скорее в терминах бессознательного гнева, фантазий о всемогуществе и чувства вины, чем личностной пустоты и хрупкости самоуважения. Опасность эта не столь серьезна, когда речь идет об ошибке в обратную сторону. Для любого из нас, каким бы характером он ни обладал, может быть полезна терапия, сконцентрированная на проявлениях “самости”. Тем не менее, обсессивно-компульсивная личность старого образца (“моралистическая”) попав к терапевту, который будет обращаться с ней как с нарциссической, в конце концов окажется деморализована: она будет испытывать страдание и даже оскорбление от того, что ее видят скорее нуждающейся, нежели конфликтующей.
У обсессивных и компульсивных личностей существует выраженный центр тяжести в психологическом смысле:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146
Коль скоро отношения начинают напоминать борьбу за власть (с обеих сторон), когда на вопрос терапевта “Так что же вы чувствуете?” пациент в своей привычной манере пытается толковать все об одном и том же, то один из способов перевести работу в более аффективную плоскость связан с использованием воображения, символики и творческой коммуникации. Хаммер (Hammer, 1990), придя к выводу, что обсессивные личности используют слова, чтобы отделаться от чувств, а не чтобы выразить их, специально подчеркивает, какое важное значение имеют для данной категории людей поэтический стиль речи, богатство аналогий и метафор. Доказано (Yalom, 1975), что для особенно скованных пациентов наиболее эффективно сочетание групповой терапии (где другие пациенты пытаются атаковать их защитную изоляцию) с индивидуальным лечением (где терапевт может помочь человеку работать с подобного рода опытом в частном порядке).
Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов – готовность врача помочь им выразить гнев и критическое отношение и к терапии, и к терапевту. Обычно пациенты не могут сделать это прямо, но терапевт подготавливает почву для того, чтобы клиент впоследствии стал способен принять такие чувства. Этим целям служат подготовительные фразы типа: “То, что терапевтический процесс не идет так быстро, как хотелось бы нам обоим, может вызывать раздражение. Не удивляйтесь, если вам в голову будут приходить мысли, полные обиды и возмущения, относящиеся к терапии или ко мне. Если вы почувствуете неудовлетворенность нашей работой, может быть, вам стоит сказать об этом мне?” Как правило, на эти подспудные интервенции пациенты отвечают протестом, которого сами не осознают, будучи при этом активно недовольны и критичны. Когда терапевт обращает внимание пациента на такое странное положение вещей, это инициирует процесс, освобождающий Эго из-под власти автоматической изоляции.
Важно не только идентифицировать аффект, но и дальше поощрять пациента получать от него удовольствие. Психоаналитическая терапия предполагает не только превращение бессознательного в сознательное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к постыдному. За этой уязвимостью для чувства стыда стоит патогенное убеждение в собственной греховности, запускающее как обсессивный, так и компульсивный механизмы. Тот факт, что можно получать удовольствие от садистической фантазии, не признаваясь в этом, или извлекать ощущение комфорта из переживания горя, признавая наличие у себя печальных эмоций, становится новостью для клиентов. Чувство юмора, которым делится терапевт, может облегчить тяжкий груз вины и самокритики, довлеющий над пациентом.
“Что хорошего будет, если я позволю себе чувствовать все это?” Люди с обсессивной и компульсивной психологией часто задают этот вопрос. Можно ответить, что в переживании данных чувств нет вреда: испытывая эмоции, человек ощущает себя живым, энергичным и полноценным существом, даже если пациент считает, что эти эмоции свидетельствуют о его “не очень хорошем” состоянии. Компульсивным пациентам особенно полезно давать комментарии относительно того, как трудно им терпеть ситуацию, где приходится просто быть, а не делать. Неслучайно в ходе осуществления программ “12 шагов”, имеющих целью остановить саморазрушительную компульсивность, была придумана “молитва Безмятежности”. Иногда в борьбе с упорством обсессивно-компульсивных личностей в тех случаях, когда они сопротивляются выражению чувств, можно апеллировать к их практической натуре: например, некоторым научно мыслящим пациентам бывает полезно узнать, что слезы освобождают мозг от определенных химических соединений, связанных с хронически пониженным настроением. Если эти пациенты рациональным путем дойдут до того, что экспрессивность – это нечто иное, чем просто жалкое потакание своим слабостям, они скорее осмелятся предпринять движение в этом направлении. Но, в конечном счете, та эмоциональная честность, которую исповедует терапевт, и опыт, растущий у пациента, которого не подвергают осуждению или контролю, будут способствовать продвижению лечения к благоприятному результату.
Дифференциальный диагноз
Как правило, обсессивную и компульсивную динамику легко отличить от других видов психологической организации. Диагностика самого процесса изоляции или уничтожения сделанного обычно не составляет труда: компульсивная организация особенно бросается в глаза в тех случаях, когда чрезмерная вовлеченность человека в соответствующую деятельность уже не может легко маскироваться. Тем не менее, определенного рода ошибки иногда случаются. Обсессивную структуру иногда трудно отличить от шизоидной психологии, особенно в той части континуума развития, где имеет место малая продуктивность. Нарциссическая организация личности с обсессивными или компульсивными элементами тоже нередко смешивается с обсессивно-компульсивной психологией более “традиционного” типа.
Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
В главе 8, сравнивая нарциссические структуры характера с обсессивными, я подчеркивала опасность, подстерегающую терапевта в том случае, когда личность, в основе своей нарциссическая, ошибочно трактуется как обсессивно-компульсивная, и терапевт соответственно делает интерпретации скорее в терминах бессознательного гнева, фантазий о всемогуществе и чувства вины, чем личностной пустоты и хрупкости самоуважения. Опасность эта не столь серьезна, когда речь идет об ошибке в обратную сторону. Для любого из нас, каким бы характером он ни обладал, может быть полезна терапия, сконцентрированная на проявлениях “самости”. Тем не менее, обсессивно-компульсивная личность старого образца (“моралистическая”) попав к терапевту, который будет обращаться с ней как с нарциссической, в конце концов окажется деморализована: она будет испытывать страдание и даже оскорбление от того, что ее видят скорее нуждающейся, нежели конфликтующей.
У обсессивных и компульсивных личностей существует выраженный центр тяжести в психологическом смысле:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146