Большинство непрофессионалов считает, что психотерапия развивается путем модификации классического анализа в направлении к более конкретному фокусированию на проблемах. Это приводит к тому, что пациент и терапевт встречаются менее трех раз в неделю и, как правило, лицом к лицу. Терапевт в меньшей степени поощряет эмоциональную регрессию, в меньшей степени способствует развитию невроза переноса и более активен в определении тем и акцентировании того, что в более интенсивной терапии было бы идентифицировано самим пациентом. В классическом тексте Гринсона по психоанализу (Greenson, 1967) большое внимание уделяется вопросу “анализируемости”: с 1967 года стало очевидно, что классический анализ подходит только для той части пациентов, которые стремятся к психотерапевтической помощи.
Другие подходы к относительно здоровым пациентам
Другим качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной аналитической терапии, подхода, разработанного Маланом (Malan, 1963), Манном (Mann, 1973), Беллаком и Смолом (Bellak & Small, 1978), Дэванлу (Davanloo, 1978, 1980), Сифнеосом (Sifneos, 1992) и другими. Настойчивое фокусирование на конфликтной области может оказаться слишком подавляющим для некоторых людей, имеющих пограничную и психотическую структуру. В отличие от них человек, обладающий характером невротического уровня, может воспринимать это фокусирование как стимулирующее и продуктивное. Подобным же образом высокофункциональным клиентам хорошо помогает работа в аналитически ориентированной группе и в семейных вариантах терапии, в то время как пограничным и психотическим людям она часто не приносит облегчения. (Низкофункциональные пациенты поглощают так много эмоциональной энергии группы или членов семьи, что другие стороны безнадежно застревают между чувством обиды на них за то, что постоянно находятся в центре внимания, и чувством вины за эту обиду, поскольку более нарушенный человек, очевидно, и страдает больше).
Из всего вышесказанного следует: по существу, любой терапевтический подход, а не только психодинамический, будет максимально полезен для пациентов невротического уровня. Они уже обладают достаточным опытом переживаний с любимым человеком. Этот опыт позволяет им принимать благожелательность терапевта и помогает объединяться в общих усилиях. Понятно, что эти пациенты пользуются популярностью. Одна из причин того явления, что прохождение классического анализа кажется престижным, может состоять в следующем: люди, обладающие внутренней потребность быть анализируемыми, охотно реагируют и, следовательно, ценят терапию. Они являются хорошей рекламой для своих аналитиков* в отличие от пограничных пациентов, которые, например, могут – даже при том условии, что терапия им помогает – безжалостно порочить своих терапевтов в глазах окружающих или идеализировать их в такой преувеличенной манере, что у других создается впечатление, будто ими занимается виртуозный шарлатан.
Большинство психодинамических авторов знает, что интенсивный психоанализ предлагает невротически организованному человеку самую значительную пользу. Стоит порекомендовать ее каждому, у кого есть возможность предпринять глубинную терапию с высокой частотой терапевтических сессий (особенно это касается достаточно молодых людей, у которых впереди – годы жизни, чтобы пожинать плоды терапии). Я разделяю это мнение, в течение всей своей жизни ощущая пользу от хорошего классического анализа, который прошла в молодости. Тем не менее, также верно и то обстоятельство, что человек невротического уровня способен извлечь для себя пользу из опыта самых разных переживаний, а также найти источники психологического роста даже в тех условиях, которые другим могут казаться калечащими.
Читатели, чувствующие, что не получили достаточной информации об аналитической терапии относительно здоровой диагностической группы, найдут для себя больше сведений в следующих двух разделах. При обсуждении поддерживающей и экспрессивной терапии я сравню их с более традиционными подходами, и в процессе этого обсуждения каждый из видов станет более ясным и понятным.
Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
Наиболее важным для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, является тот факт, что эти люди находятся в состоянии паники. Неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие. Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности в этом мире и всегда готовы поверить, что распад неизбежен. Применять к ним какие-либо подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами) – то же самое, что плеснуть бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом выбора при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия .
Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
Любая терапия является поддерживающей, но в аналитической традиции это определение имеет более узкое значение, отражающее опыт нескольких десятилетий психодинамической работы с более нарушенными людьми (Klein, 1940, 1945; Rosenfeld, 1947; Fromm-Reichmann, 1950; Segal, 1950; Federn, 1952; Sullivan, 1962; Searles, 1965; Jacobson, 1967; Lidz, 1973; Arieti, 1974; Karon & VandenBos, 1981; Little, 1981; Eigen, 1986; Rockland, 1992) *. В качестве первого аспекта поддерживающей работы я бы отметила демонстрацию терапевтом своей надежности . Тот факт, что люди психотического уровня часто уступают, вовсе не означает, что они вам доверяют. На деле их податливость означает совершенно обратное: она выражает страх, что авторитетные фигуры убьют их за то, что они имеют собственные желания. Терапевт всегда должен помнить свою задачу – он должен подтверждать, что отличается от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых застрял человек психотического уровня.
Доказать, что вы – безопасный объект, не так просто. Если терапевт имеет дело с человеком невротического уровня, находящимся в паранойяльном состоянии, достаточно проинтерпретировать перенос: объяснить, как пациент путает кого-либо с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую-то негативную часть самого себя. С тяжело нарушенными людьми интерпретация подобного рода бесполезна; они, фактически, воспримут ее как дьявольскую увертку. Вместо этого необходимо многократно действовать отличным от самых пугающих ожиданий пациента образом. Чтобы невротический пациент почувствовал себя комфортно, достаточно принять выражение лица, передающее расположение.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146
Другие подходы к относительно здоровым пациентам
Другим качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной аналитической терапии, подхода, разработанного Маланом (Malan, 1963), Манном (Mann, 1973), Беллаком и Смолом (Bellak & Small, 1978), Дэванлу (Davanloo, 1978, 1980), Сифнеосом (Sifneos, 1992) и другими. Настойчивое фокусирование на конфликтной области может оказаться слишком подавляющим для некоторых людей, имеющих пограничную и психотическую структуру. В отличие от них человек, обладающий характером невротического уровня, может воспринимать это фокусирование как стимулирующее и продуктивное. Подобным же образом высокофункциональным клиентам хорошо помогает работа в аналитически ориентированной группе и в семейных вариантах терапии, в то время как пограничным и психотическим людям она часто не приносит облегчения. (Низкофункциональные пациенты поглощают так много эмоциональной энергии группы или членов семьи, что другие стороны безнадежно застревают между чувством обиды на них за то, что постоянно находятся в центре внимания, и чувством вины за эту обиду, поскольку более нарушенный человек, очевидно, и страдает больше).
Из всего вышесказанного следует: по существу, любой терапевтический подход, а не только психодинамический, будет максимально полезен для пациентов невротического уровня. Они уже обладают достаточным опытом переживаний с любимым человеком. Этот опыт позволяет им принимать благожелательность терапевта и помогает объединяться в общих усилиях. Понятно, что эти пациенты пользуются популярностью. Одна из причин того явления, что прохождение классического анализа кажется престижным, может состоять в следующем: люди, обладающие внутренней потребность быть анализируемыми, охотно реагируют и, следовательно, ценят терапию. Они являются хорошей рекламой для своих аналитиков* в отличие от пограничных пациентов, которые, например, могут – даже при том условии, что терапия им помогает – безжалостно порочить своих терапевтов в глазах окружающих или идеализировать их в такой преувеличенной манере, что у других создается впечатление, будто ими занимается виртуозный шарлатан.
Большинство психодинамических авторов знает, что интенсивный психоанализ предлагает невротически организованному человеку самую значительную пользу. Стоит порекомендовать ее каждому, у кого есть возможность предпринять глубинную терапию с высокой частотой терапевтических сессий (особенно это касается достаточно молодых людей, у которых впереди – годы жизни, чтобы пожинать плоды терапии). Я разделяю это мнение, в течение всей своей жизни ощущая пользу от хорошего классического анализа, который прошла в молодости. Тем не менее, также верно и то обстоятельство, что человек невротического уровня способен извлечь для себя пользу из опыта самых разных переживаний, а также найти источники психологического роста даже в тех условиях, которые другим могут казаться калечащими.
Читатели, чувствующие, что не получили достаточной информации об аналитической терапии относительно здоровой диагностической группы, найдут для себя больше сведений в следующих двух разделах. При обсуждении поддерживающей и экспрессивной терапии я сравню их с более традиционными подходами, и в процессе этого обсуждения каждый из видов станет более ясным и понятным.
Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
Наиболее важным для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, является тот факт, что эти люди находятся в состоянии паники. Неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие. Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности в этом мире и всегда готовы поверить, что распад неизбежен. Применять к ним какие-либо подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами) – то же самое, что плеснуть бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом выбора при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия .
Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
Любая терапия является поддерживающей, но в аналитической традиции это определение имеет более узкое значение, отражающее опыт нескольких десятилетий психодинамической работы с более нарушенными людьми (Klein, 1940, 1945; Rosenfeld, 1947; Fromm-Reichmann, 1950; Segal, 1950; Federn, 1952; Sullivan, 1962; Searles, 1965; Jacobson, 1967; Lidz, 1973; Arieti, 1974; Karon & VandenBos, 1981; Little, 1981; Eigen, 1986; Rockland, 1992) *. В качестве первого аспекта поддерживающей работы я бы отметила демонстрацию терапевтом своей надежности . Тот факт, что люди психотического уровня часто уступают, вовсе не означает, что они вам доверяют. На деле их податливость означает совершенно обратное: она выражает страх, что авторитетные фигуры убьют их за то, что они имеют собственные желания. Терапевт всегда должен помнить свою задачу – он должен подтверждать, что отличается от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых застрял человек психотического уровня.
Доказать, что вы – безопасный объект, не так просто. Если терапевт имеет дело с человеком невротического уровня, находящимся в паранойяльном состоянии, достаточно проинтерпретировать перенос: объяснить, как пациент путает кого-либо с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую-то негативную часть самого себя. С тяжело нарушенными людьми интерпретация подобного рода бесполезна; они, фактически, воспримут ее как дьявольскую увертку. Вместо этого необходимо многократно действовать отличным от самых пугающих ожиданий пациента образом. Чтобы невротический пациент почувствовал себя комфортно, достаточно принять выражение лица, передающее расположение.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146