) Предрасположенных к психозам людей травматически перевозбуждает содержание первичного процесса, и вернуть им душевное равновесие можно лишь нормализуя материал.
Например, молодой человек, которого я наблюдала по поводу психотической реакции на смерть отца, признался: он иногда считает, что сам стал своим отцом; его собственная личность умерла, и отец занял ее тело. Молодой человек видел повторяющиеся сны, в которых его преследовали монстры, превращавшиеся в его отца и пытавшиеся его убить. Он искренне начал бояться, что покойный, который при жизни был тяжелым и жестоким человеком, проникнет в него, встав из могилы. Я заверила, что это вполне естественная, хотя и не всегда осознанная фантазия, которую люди часто имеют после похорон. Исчезновения этих чувств можно ожидать по окончании траура. Я объяснила, что его вера в то, что отец вселился в него тело, стала выражением многочисленных естественных реакций на смерть родителя. Во-первых, она указывала на отрицание смерти отца – нормальная фаза скорби; во-вторых, выражала его собственное чувство вины, испытываемое выжившим чувство, воплотившееся в фантазии о том, что умер не отец, а он сам; в-третьих, это явилось попыткой уменьшить тревогу, а именно: если отец находится в его телесной оболочке, он не может одновременно находиться где-то еще и планировать убийство своего сына за то, что тот его пережил.
Такая активная, образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие психотически встревоженного человека, поскольку смягчает ужас пациента перед сумасшествием. Кроме того, она вводит пациента в более сложный психологической мир и неявно приглашает его “присоединиться к роду человеческому”. Многим людям, обладающим психотически-симбиотической структурой личности, с детства навязывали жесткую роль – сначала в семье, а потом в других социальных системах, определяющих их как чокнутых. Соответственно, эти люди отправляются на лечение, ожидая, что терапевт будет так же поражен отсутствием у них здравомыслия. Доброжелательное участие само по себе оказывает на пациента живительное корректирующее воздействие. В просветительной беседе важнее передать общую надежду на возможность понимания, чем быть предельно точным. Поскольку вы никогда ничего не можете знать точно, лучше смягчать формулировки, называя подобного рода объяснения “наилучшими догадками” или “предварительным пониманием”.
Такой стиль воздействия был впервые разработан для детей, у которых примитивные предубеждения сосуществовали со страхами регрессии (Bornstein, 1949). По-другому он назывался “восходящей реконструкцией” (R.M. Loevenstein, 1951; Greenson, 1967), “восходящей интерпретацией” (Horner, 1990) и просто “интерпретацией вверх”. Эти названия указывают на отличие данной интерпретации от интерпретаций, полезных для пациентов невротического уровня, когда работа идет “с поверхности в глубь” (Fenichel, 1941), и направлена на ближайшую к осознанию защиту. При “интерпретации вверх” терапевт прямо вскрывает глубинный материал, проговаривает его содержание и объясняет, почему данный материал вошел в жизненный опыт пациента. Как ни странно, этот существенный аспект психодинамической работы с напуганными пациентами редко приводится в методической литературе.
Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
Таким образом, мы подошли к третьему принципу поддерживающей терапии, а именно: интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит . Например, терапевту, работающему с более нарушенными людьми, часто приходится выслушивать развернутые параноидальные тирады расстроенного пациента. Заманчиво, невзирая на атаку чувства страха и ненависти психотического уровня, попытаться интерпретировать проективную защиту или противопоставить искаженным представлениям пациента свое видение реальности. Но любая из этих стратегий, похоже, вызовет у пациента подозрение, что терапевт находится в тайном сговоре с мучителями. Но просто сидеть и смотреть на беспорядочный психотический выплеск тоже вряд ли терапевтично. Что же делать?
Во-первых, следует дождаться того момента, когда пациент сделает паузу, чтобы передохнуть. Лучше прождать слишком долго, чем недостаточно (со стороны терапевта это может выражаться в спокойном сидении и сочувственных кивках в течение большей части сессии), напоминая себе во время ожидания, что, по крайней мере, пациент теперь достаточно доверяет вам, чтобы бесконтрольно выражать свои чувства. Во-вторых, можно произнести, например, такую фразу: “Сегодня вы, кажется, более подавленны, чем обычно”, никак не указывая на то, что по своему содержанию расстройство является сумасшествием. Наконец, нужно постараться помочь клиенту установить, что же вызвало такую бурю чувств. Часто главная причина расстройства пациента только внешне связана с темой его излияний, рассказом о некоторых жизненных обстоятельствах, включающих разлуку (ребенок пациента идет в детский сад, брат объявил о помолвке, терапевт упомянул о своих планах на отпуск). Тогда необходимо активно согласиться с тем, что расставания очень неприятны.
При этом иногда следует не обращать внимания на то обстоятельство, что вы как бы разделяете искаженные представления пациента, а порою (наиболее ярко это изложено в занимательной статье Роберта Линднера “Реактивная кушетка” (“The Jet-Propelled Couth”, Robert Lindner, 1955), надо даже активно принимать систему отсчета пациента. Иногда только в подобном единении пациент будет чувствовать себя достаточно понятым, чтобы принять последующую интерпретацию (Federn, 1952). Школа “Современного психоанализа” Спотница возвысила этот метод терапии до уровня высокого искусства (Spotnitz, 1976). Первоначально созданный как “присоединение к сопротивлению” или как практикуемый “парадигматический психоанализ” (Coleman & Nelson, 1957), данный подход приобрел много общих черт с более поздним “парадоксальным воздействием”, предпочитаемым некоторыми семейными системными терапевтами. Присоединение это не столь цинично, как может показаться, поскольку даже в наиболее параноидальных построениях всегда присутствует доля правды.
Примеры присоединения при проверке ложных построений включают в себя следующие подходы: пациентка врывается в кабинет терапевта, обвиняя его в причастности к заговору с целью убить ее. Вместо того, чтобы спрашивать о существовании заговора или предполагать вслух, что она проецирует свои собственные желания, терапевт говорит: “Простите! Если я и был причастен к такому заговору, то ничего об этом не знал. Что происходит?” Другой пациент может впасть в угрюмое молчание, а когда ему помогают разговориться, признается, что он ответственен за бойню на Ближнем Востоке.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146