[1952] об “отвергающем помощь жалобщике”).
Даже при написании настоящей главы я осознаю, что соскальзываю на несколько оскорбительный тон, когда пытаюсь описать мазохистический процесс. Некоторые же аналитики, которые пишут о самодеструктивных пациентах, выражают полное пренебрежение (Bergler, 1949). Распространенность таких чувств выдвигает на первый план потребность в тщательной формулировке терапевтических стратегий. Мазохистические и садистические контртрансферентные реакции не должны чрезмерно обременять лечение. Однако, терапевт, который отрицает эти чувства, почти наверняка попадет в затруднительное положение.
Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
В самом начале XX века Фрейд и многие его последователи писали о мазохистической динамике, отмечая ее происхождение и функции, бессознательные цели и скрытые значения. Однако первой, кто рассматривал именно технику работы с характерологически мазохистическими людьми, была Эстер Менакер. В работе “Мазохистический фактор в психоаналитической ситуации” (Ester Menaker, “The Masochistic Factor in the Psychoanalytic Situation”, 1942) она приводит свои наблюдения.
Многие аспекты классического лечения (например: пациент лежит навзничь, в то время как терапевт наблюдает и с внушительным видом интерпретирует) мазохистические клиенты могут переживать как повторение унизительных взаимодействий типа доминирование-покорность. Она рекомендовала технические модификации – лечение лицом к лицу, акцент на реальных отношениях в той же степени, как и на переносе, и избегание малейшего оттенка всемогущества в тоне аналитика. Менакер считает, что без удаления таких потенциально садомазохистических характеристик терапевтической ситуации пациенты были бы подвержены риску чувствовать только повторение раболепства, уступчивости и пожертвования автономией ради близости.
Этот аргумент все еще имеет силу, возможно, скорее в общем смысле, чем в буквальном следовании рекомендациям Менакер. Например, ее замечание о кушетке стало отчасти cпорным, так как в современной психоаналитической практике только пациентов с высоким уровнем функционирования поощряют лечь и свободно ассоциировать (и, предположительно, мазохистические личности невротического уровня обладают достаточно сильным наблюдающим Эго для понимания того, что расслабление на кушетке не равнозначно признанию унизительного поражения). Но ее акцент на приоритете реальных отношений остается в силе.
Так как мазохистическая личность остро нуждается в образце здорового самоутверждения, то особенности терапевта как человека, выраженные в способе, которым он структурирует терапевтическое сотрудничество, являются критическими для прогноза самодеструктивных пациентов – для них более, чем для людей с другими типами личности. Отсутствие у терапевта склонности к тому, чтобы быть эксплуатируемым или доводить свое великодушие до неизбежного негодования, может открыть совершенно новые возможности для того, кто был воспитан так, чтобы жертвовать всеми своими интересами во имя других. Следовательно, первое “правило” при работе с самодеструктивными пациентами – не моделировать мазохизм.
Очень давно один из моих супервизоров, зная, что в мои обязанности входило принимать людей с ограниченными средствами, сказал, что это прекрасно – помочь людям поднять нос, если они страдают от финансовых неудач, но я никогда не должна проявлять мягкость такого рода с мазохистическим клиентом. Так как по своему характеру я не способна принять добрый совет, пока сама не сделаю ошибку, которая высветит его мудрость, я проигнорировала его предостережение при работе с усердным, искренним, личностно привлекательным мужчиной, который убедительно описывал свой денежный кризис, находящийся, казалось, вне его контроля. Я предложила проводить терапию бесплатно до тех пор, пока он опять не встанет на ноги в финансовом отношении. Пациент становился все более и более неумелым в обращении с деньгами, моему кошельку наносился все больший ущерб, и в конце концов мы были вынуждены исправить мою ошибку, уже испытывая головную боль по поводу переопределения оплаты. С тех пор я не повторяла этой ошибки, но заметила, что мои студенты, подобно мне, обычно лишь на горьком собственном опыте овладевают данной частью техники. Это не было бы так огорчительно, если бы терапевт являлся единственным, кто расплачивается за обманчивое великодушие, но когда становится очевидным и вред, причиняемый пациенту, уверенность в себе как в целителе страдает так же, как и кошелек.
Таким образом, “терапевтическое” самопожертвование является для самодеструктивных пациентов медвежьей услугой. Оно заставляет терапевта чувствовать впоследствии вину и бесполезность. Если терапевт моделирует самоуничижение, пациенты могут научиться только тому, как использовать свои привилегии. Скорее следует поднять цену, чем предоставить мазохистической личности возможность уменьшить гонорар. Это является адекватной компенсацией за искусство, которое требуется для работы с такой сложной динамикой. Затем получить оплату с чувством, что ты ее заслужил. Нидз намеренно демонстрировал мазохистическим пациентам свое удовольствие от получения денег, поглаживая с довольным видом их счета или складывая их чеки, не скрывая, что ему это приятно.
Сопротивление большинства терапевтов проявлению в умеренных дозах своих интересов и собственной защиты, несмотря на отчетливую потребность мазохистических пациентов в том, чтобы увидеть и перестать ненавидеть эти аспекты в самих себе, возможно, происходит не только из вероятного подавления своего эгоизма (что всегда является значительным риском для терапевтов). Истоки подобного сопротивления также могут брать свое начало в правильном предчувствии, что самодеструктивные пациенты будут реагировать на проявление таких качеств гневом или критикой. Другими словами, они будут наказывать других за эгоизм так же, как их самих наказывали их ранние объекты. Это действительно так. И на это следует уповать. Самодеструктивные пациенты не нуждаются в том, чтобы чувствовать, что их терпят, пока они прекрасно улыбаются. Им нужно увидеть, что их принимают даже тогда, когда они выходят из себя.
Более того, им необходимо понять, что гнев естественен, когда не удается получить того, что ты хочешь, и это легко может быть понято другими. Подобное поведение не нуждается в защите с помощью безапелляционного морализаторства и демонстрации страдания. Мазохистические люди полагают, что имеют право чувствовать враждебность только в том случае, когда им причинен явный вред, предположение, которое стоит им бессчетных часов излишнего психологического напряжения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146
Даже при написании настоящей главы я осознаю, что соскальзываю на несколько оскорбительный тон, когда пытаюсь описать мазохистический процесс. Некоторые же аналитики, которые пишут о самодеструктивных пациентах, выражают полное пренебрежение (Bergler, 1949). Распространенность таких чувств выдвигает на первый план потребность в тщательной формулировке терапевтических стратегий. Мазохистические и садистические контртрансферентные реакции не должны чрезмерно обременять лечение. Однако, терапевт, который отрицает эти чувства, почти наверняка попадет в затруднительное положение.
Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
В самом начале XX века Фрейд и многие его последователи писали о мазохистической динамике, отмечая ее происхождение и функции, бессознательные цели и скрытые значения. Однако первой, кто рассматривал именно технику работы с характерологически мазохистическими людьми, была Эстер Менакер. В работе “Мазохистический фактор в психоаналитической ситуации” (Ester Menaker, “The Masochistic Factor in the Psychoanalytic Situation”, 1942) она приводит свои наблюдения.
Многие аспекты классического лечения (например: пациент лежит навзничь, в то время как терапевт наблюдает и с внушительным видом интерпретирует) мазохистические клиенты могут переживать как повторение унизительных взаимодействий типа доминирование-покорность. Она рекомендовала технические модификации – лечение лицом к лицу, акцент на реальных отношениях в той же степени, как и на переносе, и избегание малейшего оттенка всемогущества в тоне аналитика. Менакер считает, что без удаления таких потенциально садомазохистических характеристик терапевтической ситуации пациенты были бы подвержены риску чувствовать только повторение раболепства, уступчивости и пожертвования автономией ради близости.
Этот аргумент все еще имеет силу, возможно, скорее в общем смысле, чем в буквальном следовании рекомендациям Менакер. Например, ее замечание о кушетке стало отчасти cпорным, так как в современной психоаналитической практике только пациентов с высоким уровнем функционирования поощряют лечь и свободно ассоциировать (и, предположительно, мазохистические личности невротического уровня обладают достаточно сильным наблюдающим Эго для понимания того, что расслабление на кушетке не равнозначно признанию унизительного поражения). Но ее акцент на приоритете реальных отношений остается в силе.
Так как мазохистическая личность остро нуждается в образце здорового самоутверждения, то особенности терапевта как человека, выраженные в способе, которым он структурирует терапевтическое сотрудничество, являются критическими для прогноза самодеструктивных пациентов – для них более, чем для людей с другими типами личности. Отсутствие у терапевта склонности к тому, чтобы быть эксплуатируемым или доводить свое великодушие до неизбежного негодования, может открыть совершенно новые возможности для того, кто был воспитан так, чтобы жертвовать всеми своими интересами во имя других. Следовательно, первое “правило” при работе с самодеструктивными пациентами – не моделировать мазохизм.
Очень давно один из моих супервизоров, зная, что в мои обязанности входило принимать людей с ограниченными средствами, сказал, что это прекрасно – помочь людям поднять нос, если они страдают от финансовых неудач, но я никогда не должна проявлять мягкость такого рода с мазохистическим клиентом. Так как по своему характеру я не способна принять добрый совет, пока сама не сделаю ошибку, которая высветит его мудрость, я проигнорировала его предостережение при работе с усердным, искренним, личностно привлекательным мужчиной, который убедительно описывал свой денежный кризис, находящийся, казалось, вне его контроля. Я предложила проводить терапию бесплатно до тех пор, пока он опять не встанет на ноги в финансовом отношении. Пациент становился все более и более неумелым в обращении с деньгами, моему кошельку наносился все больший ущерб, и в конце концов мы были вынуждены исправить мою ошибку, уже испытывая головную боль по поводу переопределения оплаты. С тех пор я не повторяла этой ошибки, но заметила, что мои студенты, подобно мне, обычно лишь на горьком собственном опыте овладевают данной частью техники. Это не было бы так огорчительно, если бы терапевт являлся единственным, кто расплачивается за обманчивое великодушие, но когда становится очевидным и вред, причиняемый пациенту, уверенность в себе как в целителе страдает так же, как и кошелек.
Таким образом, “терапевтическое” самопожертвование является для самодеструктивных пациентов медвежьей услугой. Оно заставляет терапевта чувствовать впоследствии вину и бесполезность. Если терапевт моделирует самоуничижение, пациенты могут научиться только тому, как использовать свои привилегии. Скорее следует поднять цену, чем предоставить мазохистической личности возможность уменьшить гонорар. Это является адекватной компенсацией за искусство, которое требуется для работы с такой сложной динамикой. Затем получить оплату с чувством, что ты ее заслужил. Нидз намеренно демонстрировал мазохистическим пациентам свое удовольствие от получения денег, поглаживая с довольным видом их счета или складывая их чеки, не скрывая, что ему это приятно.
Сопротивление большинства терапевтов проявлению в умеренных дозах своих интересов и собственной защиты, несмотря на отчетливую потребность мазохистических пациентов в том, чтобы увидеть и перестать ненавидеть эти аспекты в самих себе, возможно, происходит не только из вероятного подавления своего эгоизма (что всегда является значительным риском для терапевтов). Истоки подобного сопротивления также могут брать свое начало в правильном предчувствии, что самодеструктивные пациенты будут реагировать на проявление таких качеств гневом или критикой. Другими словами, они будут наказывать других за эгоизм так же, как их самих наказывали их ранние объекты. Это действительно так. И на это следует уповать. Самодеструктивные пациенты не нуждаются в том, чтобы чувствовать, что их терпят, пока они прекрасно улыбаются. Им нужно увидеть, что их принимают даже тогда, когда они выходят из себя.
Более того, им необходимо понять, что гнев естественен, когда не удается получить того, что ты хочешь, и это легко может быть понято другими. Подобное поведение не нуждается в защите с помощью безапелляционного морализаторства и демонстрации страдания. Мазохистические люди полагают, что имеют право чувствовать враждебность только в том случае, когда им причинен явный вред, предположение, которое стоит им бессчетных часов излишнего психологического напряжения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146