В критическом обзоре исследований и литературы, посвященных вопросам о достоинствах и недостатках госпитализации, Херц (1980) приходит к выводу, что дневной стационар не только является вполне реальной альтернативой госпитализации, но и в большинстве случаев предпочтительнее – за исключением тяжелых психотиков в остром состоянии и пациентов с тяжелыми острыми или хроническими нарушениями, у которых нет адекватной системы поддержки по месту жительства.
Изучая исследования, поддерживающие идею об альтернативах госпитализации, нельзя не заметить: существует огромная разница между качеством альтернативной помощи, созданной ради эксперимента, и теми альтернативами госпиталю, которые на самом деле доступны большинству психиатрических пациентов. Идеология “антигоспитализации” мешала полноценному исследованию социальных и финансовых затрат на альтернативное лечение по сравнению с лечением психически больных в госпитале.
Во многих случаях местные власти и члены комиссий по психическому здоровью с энтузиазмом относились к философии дегоспитализации, поскольку это означало значительное сокращение количества госпитализированных пациентов и, следовательно, уменьшало финансовые расходы. В результате появился странный альянс между властями, ответственными за финансы, и психиатрической администрацией, с одной стороны, и идеалистически настроенными психиатрами, сторонниками лечения психически больных в обычной для них социальной среде – с другой. И когда десятки тысяч пациентов были в буквальном смысле слова переброшены из больших госпиталей на попечение своего местного общества, не имеющего адекватной системы поддержки, местные власти начали протестовать. С 1975 по 1980 годы множество исследований и отчетов показали печальную картину условий жизни деинституционализированных психически больных. Стало очевидно, что деинституционализация породила “транс-институционализацию” (Роберт Мичелс, из личной беседы) – хронические больные попали из огня в полымя. Они очутились в плохо организованных, лишенных адекватного наблюдения необычных частных лечебницах и тому подобных не слишком приятных местах.
Другое негативное последствие такого положения вещей, при котором идеологические соображения ставились выше, чем нужды пациентов, можно было видеть в работе местных центров психического здоровья. Ради демократизации лечения были приложены усилия привлечь местную власть к руководству этими центрами. В работе центров психического здоровья (что многие понимали как общественный контроль) должны были принимать участие местные жители в виде облеченных полномочиями консультативных групп, представляющих интересы потребителей и граждан. На практике это перерождалось в создание политических групп, которые использовали свою власть для целей, лишь косвенно связанных с лечением психически больных. В некоторых случаях профессионалы, пытаясь привлечь местное общество к лечению пациентов, обучали непрофессионалов, и те брали на себя профессиональные функции. При этом снижался контроль за работой и ухудшалось качество обслуживания, что иногда приводило к политическим конфликтам между местными группами и чиновниками, занимавшимися психиатрией.
Возможно, наиболее серьезной проблемой, которая значительно снизила энтузиазм движения за лечение психически больных по месту жительства и вылилась в общее разочарование во второй половине 1970-х, стал разрыв между поставленными задачами и нехваткой персонала, который должен был их выполнять. Столкновение идеологии и благих намерений с финансовой реальностью и техническими требованиями было весьма драматичным. Предпринимались постоянные попытки снизить расходы на работу местных центров психического здоровья. Хорошо оплачиваемых профессионалов-психиатров пытались заменить не так хорошо оплачиваемыми и менее подготовленными. Это вело к заметному снижению профессионального уровня, к разочарованиям среди лучше обученных (и перегруженных работой) сотрудников, к недовольству качеством медицинской помощи, усталости профессионалов и, в конечном итоге, к тому, что психиатры увольнялись из центров психического здоровья. Оглядываясь в недавнее прошлое, мы видим, что противопоставление лечения в госпитале и лечения в местном центре определялось идеологией и с технической точки зрения было абсурдно. Клинический опыт и данные исследований показывают, что широкий спектр психиатрических модальностей лечения, включая доступность кратковременной или длительной терапии в условиях госпиталя и все различные возможности амбулаторного лечения, есть оптимальная модель для помощи психиатрическим пациентам.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ГОСПИТАЛЯ
Быть может, самая важная тенденция последних лет выразилась в понимании того, что для каждого типа пациентов надо создавать свою особую службу; это отличается от традиционного отношения к пациентам как к одной гомогенной группе.
Внутри самого психиатрического госпиталя нужны различные службы для разных пациентов. Например, большой государственный психиатрический госпиталь в идеале должен оказывать как быструю, так и долговременную помощь пациентам. В службе долговременной помощи должны быть отделения для интенсивной терапии патологии характера и для терапии хронических психотиков с тяжелыми нарушениями. Третий тип отделений должен опекать тяжелых пациентов с органической патологией (в каждом отделении – свой штат и свои программы). Маленькие психиатрические госпитали поневоле должны специализироваться и принимать пациентов определенного типа, кроме тех случаев, когда в них большое количество персонала приходится на одного пациента; тогда можно осуществлять разнообразные терапевтические подходы, но в таком случае и цена лечения, соответственно, будет очень высокой.
В службе кратковременной терапии для острых случаев среднее пребывание одного пациента может колебаться в диапазоне от 30 до 90 дней. Такие службы идеально приспособлены для лечения острых психозов, в них должен быть представлен весь спектр возможностей психиатрической диагностики и терапии, включая разумное использование всего арсенала психофармакологии, психосоциальную реабилитацию и организацию начального этапа помощи после выписки. В кратковременной службе также могут существовать подразделения для терапии алкоголизма и наркомании, аффективных психозов, шизофрении и преходящих реактивных психозов на фоне органического поражения головного мозга или на фоне временной регрессии при пограничных состояниях. Специализированная служба помощи детям и подросткам – еще одна особая область госпитальной терапии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
Изучая исследования, поддерживающие идею об альтернативах госпитализации, нельзя не заметить: существует огромная разница между качеством альтернативной помощи, созданной ради эксперимента, и теми альтернативами госпиталю, которые на самом деле доступны большинству психиатрических пациентов. Идеология “антигоспитализации” мешала полноценному исследованию социальных и финансовых затрат на альтернативное лечение по сравнению с лечением психически больных в госпитале.
Во многих случаях местные власти и члены комиссий по психическому здоровью с энтузиазмом относились к философии дегоспитализации, поскольку это означало значительное сокращение количества госпитализированных пациентов и, следовательно, уменьшало финансовые расходы. В результате появился странный альянс между властями, ответственными за финансы, и психиатрической администрацией, с одной стороны, и идеалистически настроенными психиатрами, сторонниками лечения психически больных в обычной для них социальной среде – с другой. И когда десятки тысяч пациентов были в буквальном смысле слова переброшены из больших госпиталей на попечение своего местного общества, не имеющего адекватной системы поддержки, местные власти начали протестовать. С 1975 по 1980 годы множество исследований и отчетов показали печальную картину условий жизни деинституционализированных психически больных. Стало очевидно, что деинституционализация породила “транс-институционализацию” (Роберт Мичелс, из личной беседы) – хронические больные попали из огня в полымя. Они очутились в плохо организованных, лишенных адекватного наблюдения необычных частных лечебницах и тому подобных не слишком приятных местах.
Другое негативное последствие такого положения вещей, при котором идеологические соображения ставились выше, чем нужды пациентов, можно было видеть в работе местных центров психического здоровья. Ради демократизации лечения были приложены усилия привлечь местную власть к руководству этими центрами. В работе центров психического здоровья (что многие понимали как общественный контроль) должны были принимать участие местные жители в виде облеченных полномочиями консультативных групп, представляющих интересы потребителей и граждан. На практике это перерождалось в создание политических групп, которые использовали свою власть для целей, лишь косвенно связанных с лечением психически больных. В некоторых случаях профессионалы, пытаясь привлечь местное общество к лечению пациентов, обучали непрофессионалов, и те брали на себя профессиональные функции. При этом снижался контроль за работой и ухудшалось качество обслуживания, что иногда приводило к политическим конфликтам между местными группами и чиновниками, занимавшимися психиатрией.
Возможно, наиболее серьезной проблемой, которая значительно снизила энтузиазм движения за лечение психически больных по месту жительства и вылилась в общее разочарование во второй половине 1970-х, стал разрыв между поставленными задачами и нехваткой персонала, который должен был их выполнять. Столкновение идеологии и благих намерений с финансовой реальностью и техническими требованиями было весьма драматичным. Предпринимались постоянные попытки снизить расходы на работу местных центров психического здоровья. Хорошо оплачиваемых профессионалов-психиатров пытались заменить не так хорошо оплачиваемыми и менее подготовленными. Это вело к заметному снижению профессионального уровня, к разочарованиям среди лучше обученных (и перегруженных работой) сотрудников, к недовольству качеством медицинской помощи, усталости профессионалов и, в конечном итоге, к тому, что психиатры увольнялись из центров психического здоровья. Оглядываясь в недавнее прошлое, мы видим, что противопоставление лечения в госпитале и лечения в местном центре определялось идеологией и с технической точки зрения было абсурдно. Клинический опыт и данные исследований показывают, что широкий спектр психиатрических модальностей лечения, включая доступность кратковременной или длительной терапии в условиях госпиталя и все различные возможности амбулаторного лечения, есть оптимальная модель для помощи психиатрическим пациентам.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ГОСПИТАЛЯ
Быть может, самая важная тенденция последних лет выразилась в понимании того, что для каждого типа пациентов надо создавать свою особую службу; это отличается от традиционного отношения к пациентам как к одной гомогенной группе.
Внутри самого психиатрического госпиталя нужны различные службы для разных пациентов. Например, большой государственный психиатрический госпиталь в идеале должен оказывать как быструю, так и долговременную помощь пациентам. В службе долговременной помощи должны быть отделения для интенсивной терапии патологии характера и для терапии хронических психотиков с тяжелыми нарушениями. Третий тип отделений должен опекать тяжелых пациентов с органической патологией (в каждом отделении – свой штат и свои программы). Маленькие психиатрические госпитали поневоле должны специализироваться и принимать пациентов определенного типа, кроме тех случаев, когда в них большое количество персонала приходится на одного пациента; тогда можно осуществлять разнообразные терапевтические подходы, но в таком случае и цена лечения, соответственно, будет очень высокой.
В службе кратковременной терапии для острых случаев среднее пребывание одного пациента может колебаться в диапазоне от 30 до 90 дней. Такие службы идеально приспособлены для лечения острых психозов, в них должен быть представлен весь спектр возможностей психиатрической диагностики и терапии, включая разумное использование всего арсенала психофармакологии, психосоциальную реабилитацию и организацию начального этапа помощи после выписки. В кратковременной службе также могут существовать подразделения для терапии алкоголизма и наркомании, аффективных психозов, шизофрении и преходящих реактивных психозов на фоне органического поражения головного мозга или на фоне временной регрессии при пограничных состояниях. Специализированная служба помощи детям и подросткам – еще одна особая область госпитальной терапии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148