Концепция терапевтического сообщества содержит некоторые теоретические представления о терапевтическом изменении. Во-первых, она предполагает – верно, как я думаю, – что пациенты (и как отдельные люди, и как группа) могут помогать друг другу. Во-вторых, пациенты в контексте группы могут быть “нормальной”, адекватной и ответственной группой, несмотря на патологическое индивидуальное взаимодействие вне групповой среды. В-третьих, и персонал как группа может функционировать патологически и антитерапевтически, несмотря на то, что по отдельности это зрелые и опытные люди. Действительно, клинический опыт показывает, что патология и социальная эффективность групп не совпадают с патологией или социальной эффективностью ее членов.
В-четвертых, предполагается, что авторитарность антитерапевтична и что решения, принятые на основе “силы”, а не “разума”, вредят интересам пациентов. Я думаю, что эта идея верна, если понимать под авторитарностью ситуацию, когда наделенный властью человек принимает решение о чем-то, находящемся вне его полномочий. Я считаю, что авторитарному процессу принятия решения противоположен не демократический, а функциональный процесс. При таком определении я готов согласиться с мыслью, многократно подтверждавшейся в литературе, об отрицательном и иногда разрушающем действии авторитарной системы лечения на благополучие пациента и на ход его терапии. Даже такая авторитарная структура организации, которая явно затрагивает лишь верхнее звено персонала, не может не влиять на всех участников терапевтического сообщества. Авторитарность передается по всей иерархической лестнице с помощью сложных психологических механизмов, в частности, посредством подчинения агрессору и идентификации с ним, и это разрушает подлинность взаимоотношений пациента и терапевта во всей системе госпиталя. Авторитарная администрация госпиталя может таким образом изменять условия терапии, что терапевтическая команда, пытающаяся под них подстроиться, испытывает глубокое замешательство. Такие явления способствуют псевдоадаптации пациента к госпитальной системе, препятствуя его автономии и росту. Авторитарная структура госпиталя, можно сказать, по определению препятствует открытому и непрерывному исследованию госпиталя как социальной системы.
Пятое предположение заключается в том, что, в отличие от авторитарной системы лечения, концепция терапевтического сообщества утверждает, что демократизация процесса лечения терапевтична сама по себе. Демократизация повышает самоуважение пациента, помогает ему лучше функционировать, способствует, честности в общении и непосредственно создает условия для роста. Мой опыт заставляет меня поставить под сомнение эту предпосылку. Демократизация процесса принятия решения рождает как терапевтичные, так и антитерапевтичные последствия. Подробнее я рассмотрю этот вопрос позже.
В-шестых, согласно модели терапевтического сообщества, коллективное принятие решений в открытой среде общего собрания терапевтично, поскольку питает демократические, а не авторитарные процессы. Позднее я рассмотрю иллюзии, которые содержит в себе это положение.
В-седьмых, предполагается, что пациенты могут помогать друг другу индивидуально, и это учит их межличностным навыкам и творчеству, а также усиливает Эго. Мой опыт показывает, что это абсолютно верно. Хотя иногда пациенты могут действовать друг на друга и разрушительно, так что на каждый положительный пример взаимопомощи пациентов можно найти отрицательный, когда один психопат подталкивает другого пациента к самоубийству.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СООБЩЕСТВО И ЕГО РОДИТЕЛЬСКАЯ СТРУКТУРА
Возникает проблема: как сохранить все то явно хорошее, что несет в себе терапевтическое сообщество, избежав тяжелых и иногда разрушительных негативных последствий (которые я опишу ниже) этого, тем не менее, эффективного терапевтического средства? Ведь терапевтическое сообщество – это и терапевтическое использование социальной системы госпиталя, и активизация потенциала пациентов, активно участвующих в своем лечении; это профессиональный рост и ответственность низшего звена персонала, растущее понимание взаимосвязи между внутренним миром пациентов и конфликтами во внешней среде; корректирующий эмоциональный опыт, повышение моральных качеств персонала.
Главным предварительным условием развития терапевтического сообщества является его интеграция с административной структурой психиатрического или какого-то еще госпиталя, внутри которого сообщество существует. Это условие кажется банальным, но на практике лидеры терапевтического сообщества так часто бывают наивны в своем отношении к административным структурам, рамкам и ограничениям своих организаций. Некоторые из них с детской наивностью относятся и к общей теории администрирования или управления организацией, которая дает возможность проанализировать, насколько данная организация совместима с находящимся внутри нее терапевтическим сообществом. К сожалению, даже в литературе, посвященной терапевтическому сообществу, недостаточно освещен вопрос о взаимоотношениях между терапевтическим сообществом и родительской организацией, в которой оно должно найти свое место.
Так, например, Эдельсон (Edelson, 1970), один из наиболее авторитетных теоретиков в этой области, в своих работах не подменяет изучение административных ограничений идеологическими декларациями. Тем не менее, описывая административный и профессиональный аспекты взаимоотношений администрации госпиталя и руководителя социотерапии, он фактически описывает организацию, в которой нет четкой административной структуры, связывающей в единое целое власть терапевтического сообщества с властью всей администрации госпиталя. Хотя он признает, что эта модель может порождать напряжение и конфликты, но предлагает решения консультативного характера, а не организационные или административные.
Поскольку терапевтическое сообщество намерено открыто исследовать социальную систему пациентов и персонала, оно неизбежно пробуждает напряжение и скрытые конфликты в системе и таким образом влияет на политический процесс принятия решений в организации. Попытка подойти к конфликтам в социальной системе с позиции наблюдателя, который, оставаясь нейтральным, лишь проясняет и интерпретирует, – иллюзорна. Об этом свидетельствует следующий типичный сценарий. Группа энтузиастов создает терапевтическое сообщество в каком-то секторе госпиталя. Образуется “идеальное общество”, дающие удовлетворение, вдохновение, надежду и персоналу, и пациентам. А затем наступает горькое разочарование из-за “непонимания” и открытого отвержения этого идеального общества со стороны госпиталя, в котором оно было создано.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148