В типичном случае у пациента с терапевтом устанавливаются при этом постоянные поверхностно-дружеские, хотя по сути холодные взаимоотношения, а все события происходят у пациента где-то за рамками этих отношений, во внешней жизни.
Есть еще одна неверная идея: терапевт считает, что если он будет игнорировать развитие негативного переноса и попытается относиться к пациенту с постоянным дружелюбием и терпением, “все ему позволяя”, то пациент сможет “идентифицироваться с терапевтом”. И тогда, в атмосфере доброкачественной идеализации терапевта, пациент сможет выполнить задачи своего психологического роста. Другими словами, согласно этой идее терапевт, игнорируя негативный перенос, позволяет пациенту преодолеть или изменить патологическую организацию характера и усилить свое Эго. Эту концепцию отражают представление о том, что молчание терапевта терапевтично само по себе, или неправильно и в чересчур широком смысле понятые мысли Винникотта (1960b) о холдинге. Такие представления игнорируют бессознательные искажения восприятия пациентом терапевта, на которого проецируются примитивные функции садистического Супер-Эго и агрессивные диссоциированные объектные отношения. Часто наблюдаемая парадоксальная негативная реакция на психотропные средства, которые прописываются в контексте поддерживающей психотерапии, отражает отыгрывание вовне незамеченного негативного переноса в отношении к лекарствам. Терапевт, который пытается использовать в поддерживающей терапии магические представления пациента и связанную с ними диссоциированную идеализацию, обычно за это расплачивается.
Согласно последнему и, быть может, самому распространенному из всех, неверному представлению, чем сильнее расстройства у пациента, тем в меньшей степени он способен активно участвовать в психотерапии. Следовательно, пациенты, получающие поддерживающую психотерапию, по определению почти не способны отвечать за себя или активно участвовать в процессе терапии: тогда поддерживающая психотерапия становится такой модальностью, которую “назначают” пациенту или которой его подвергают. Это представление порождает пассивность и является источником тупиковых ситуаций в терапии.
ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ
Основной техникой поддерживающей терапии является исследование примитивных механизмов защиты пациента здесь-и-теперь – для того чтобы помочь пациенту контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адаптации к реальности с помощью осознания разрушительного действия этих защит. При этом активный и сознательно сдерживаемый (в отличие от бессознательного или вытесненного) негативный перенос выявляется, редуцируется с помощью постоянного исследования реальности терапевтической ситуации и используется для прояснения связанных с ним межличностных проблем в жизни пациента.
Представим себе, например, пациента с параноидным нарушением личности, который использует проективную идентификацию, обладает повышенной чувствительностью к критике, считает, что на него нападают окружающие (в то время, как он сам бессознательно провоцирует эти нападения), и ощущает себя объектом садистического контроля, в то время, как он сам контролирует других с помощью своей подозрительности и контролирующего поведения. Работая с таким пациентом, можно понемногу тактично обращать его внимание на то, как во взаимодействии с другими людьми у него повторяется один и тот же паттерн, можно постоянно указывать на это, не пугая пациента. Анализу таких межличностных проблем естественным образом способствует тот факт, что терапевт видел подобное поведение пациента по отношению к себе. Но часто систематический анализ взаимоотношений пациента с другими людьми является первым шагом к тому, чтобы позже исследовать, как это же поведение проявляется в ситуации терапии. В других случаях бывает обратный порядок: систематический анализ переноса здесь-и-теперь предшествует исследованию этой же темы, проявляющейся в межличностном поведении вне терапии. Такой порядок особенно полезен в случаях, когда на первом месте стоят проявления негативного переноса. Если негативный перенос не разрешен, он ставит под угрозу продолжение терапии и создает большую проблему для установления рабочего альянса.
Или представим себе другого пациента, у которого расщепление проявляется в том, что он примитивным образом идеализирует одних людей и совершенно обесценивает других. Внимательное исследование взаимоотношений пациента может показать, как недавние идолы внезапно обесцениваются или как его суждения о других вдруг переключаются с яркой идеализации на полное обесценивание. Терапевт может показать пациенту, как эта предсказуемая последовательность событий ослабляет объективность его суждений о людях и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям о других может помочь ему вернуться к реальности.
Другим примером может служить прояснение при работе с отрицанием, выражающемся в пренебрежении своими обязанностями на работе при магической вере в то, что акт отрицания лишает события их негативных последствий.
Есть огромная разница между ситуацией, когда терапевт дает пациенту советы о том, как жить, и ситуацией, когда терапевт помогает ему понять, насколько некоторые “автоматические” виды поведения пациенту невыгодны. Терапевт не должен давать совета, если пациент может справиться с ситуацией самостоятельно, но избегает этого из-за действия защит. Задача терапевта – показать пациенту его примитивные механизмы защиты и их действие на оценку реальности и на принятие решений. В отличие от попыток преодолеть патологические черты характера посредством советов, предписывающих более “нормальное” поведение, терапевт пытается показать пациенту сознательные и предсознательные аспекты его внутренних трудностей и учит его использовать то знание, которое потенциально у пациента уже есть, но от которого он активно убегает.
Поддерживающая терапия может быть очень “всепозволяющей”, поскольку с помощью активной конфронтации она усиливает внутреннюю свободу принятия решений пациента; с другой стороны, за кажущейся терпимостью “всепозволяющего” терапевта может стоять бессознательный контракт с саморазрушительными тенденциями пациента.
В поддерживающей психотерапии терапевт покидает позицию технической нейтральности, присущую психоанализу и являющуюся постоянной точкой отсчета для экспрессивной психотерапии, и активно поддерживает требования внешней реальности, а с другой стороны – сохраняет внимание к эмоциональным нуждам пациента;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148