У пограничных пациентов с основным истерическим, обсессивным, депрессивным, фобическим, инфантильным и пассивным типами личности терапия приводит к позитивным изменениям сравнительно чаще. А большинство пограничных пациентов с основным параноидным, нарциссическим, шизоидным, эксплозивным, гипоманиакальным, неадекватным и антисоциальным типами личности чаще переживают в психотерапии неудачу. Мастерсон (Masterson, 1980) подчеркивал прогностическое значение степени стресса на ранних этапах жизни, уровня раннего развития Эго, степени выполнения ранних задач развития и эффективность ранних социальных взаимоотношений (объектных отношений).
Хотя в литературе, посвященной интенсивной психотерапии пограничных состояний, мы можем встретить множество других прогностических критериев, большинство из них не являются достаточно надежными. В настоящий момент, я полагаю, есть два основных показателя, важных для прогноза: наличие антисоциальных черт (что, разумеется, ухудшает прогноз) и качество объектных отношений. Можно сюда добавить также развитие негативной терапевтической реакции, которая значительно ухудшает прогноз. Влияние личности и окружающей среды, техник, умения и личности терапевта, а также его контрпереноса – все это ждет дальнейшего систематического исследования. Взаимоотношения между процессом длительной психотерапии и ее исходом – важнейший фактор в нашей повседневной клинической практике – все еще недостаточно исследованы.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ
В приведенном ниже случае видно развитие переноса, отражающего примитивные интернализованные частичные объектные отношения, постепенно трансформирующегося в более зрелый невротический перенос. Случай показывает также развитие значительных интрапсихических структурных изменений за четыре года экспрессивной терапии, проходившей с частотой четыре раза в неделю.
Мисс L. Художница латиноамериканского происхождения, примерно тридцати лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием мазохистических и шизоидных черт. Кроме того, она страдала от тяжелой сексуальной заторможенности, так что даже при мастурбации ей не удавалось достичь оргазма. В ее сексуальных фантазиях присутствовали образы полового акта с повреждением гениталий – ее собственных и воображаемого мужчины. Она упорно избегала реальных взаимоотношений с мужчинами, которые ей нравились.
В течение четырех первых лет терапии в ее переносе последовательно происходили следующие изменения. Сначала ей хотелось, чтобы терапевт изнасиловал ее и убил во время полового акта, потому что только в ненависти и при угрозе смерти она могла видеть настоящую любовь и верность. За этими фантазиями стоял садистический отец, носящий примитивные эдиповы черты. Потом она представляла себя зависимым ребенком при отце с материнскими чертами и думала что, если бы ей было позволено сосать пенис терапевта, это было бы ответом на все ее потребности в тепле, любви, сексе и защите. Она хотела, чтобы терапевт держал ее, как мать держит ребенка, в то время как она бы сосала его пенис, из которого бы бесконечно сочились семя и молоко. Стало понятно, что она не могла вступить в глубокие взаимоотношения с мужчинами из-за своего ужаса перед смешением этих двух противоположных установок, а также из страха, что любовь и ненависть в ней объединятся и это приведет к невыносимой опасности: она боялась, что ее ненависть разрушит и ее, и партнера.
Еще какое-то время спустя, когда ее сексуальные фантазии о мужчинах стали более цельными, страх мисс L. перед оргазмом предстал как страх “обмочиться”. Она не могла заплакать в кабинете терапевта, поскольку плакать также означало “обмочиться”. Плач, оргазм и мочеиспускание во время сексуального возбуждения означали угрозу потерять контроль при пугающей зависимости от ненадежного объекта – от холодной и фрустрирующей матери. Она также боялась, что в оргазме ее личность исчезнет, распадется на безличные куски. То есть преобладание механизмов расщепления, страх перед конфликтом, связанным с тяжелой оральной фрустрацией, и угроза регрессии в эдиповой ситуации тормозили у нее сексуальное возбуждение и оргазм. Еще через какое-то время сексуальные фантазии мисс L. о мужчинах, среди которых был и терапевт, стали богаче, в центре этих фантазий было желание “не сдерживать себя”, она мочилась во время оргазма. Эти фантазии выражали стремление к зависимости и более цельному сексуальному удовлетворению. Она свободнее стала встречаться с мужчинами, с одним из них участвовала в глубоком петтинге. Через три с половиной года после начала терапии у нее появилась значительная скованность во время психотерапии, сопровождаемая длительными периодами молчания. Она также начала понимать свои внутренние запреты, препятствующие дальнейшему улучшению состояния и углублению позитивного опыта общения с терапевтом и с мужчинами вообще. Это также можно было связать с интроекцией примитивного материнского Супер-Эго, носящего садистический характер. Появился примитивный тип негативной терапевтической реакции, выражающий ее подчинение садистическому Супер-Эго, в котором сочетались ненавидимая и ненавидящая прегенитальная мать и пугающий эдипов соперник. Выяснилось, что предыдущие фантазии о садистическом отце представляли замещение этого образа матери. Только после длительной проработки требований примитивного Супер-Эго мисс L. смогла впервые в жизни установить сексуальные взаимоотношения с адекватным объектом любви.
Как в развитии переноса пациентки проявляется значимое интрапсихическое структурное изменение? Переключение с желания, чтобы терапевт ее изнасиловал и убил, на желание стать зависимым ребенком отца с материнскими чертами отражало постоянную черту конфликтов мисс L.: страх смешать две противоречивые установки и боязнь мужчин. Данные виды переноса, таким образом, отражали один-единственный паттерн интернализованных объектных отношений, он изменился, когда пациентка начала сознавать и принимать тот факт, что ее ненависть и желание смерти вместе со страхом быть разрушенной направлены на тот же объект, от которого ей хочется быть зависимой. В переносе она могла бояться, ненавидеть и критиковать терапевта, нападать на него или относиться к нему с подозрительностью – и в то же время выражать жажду тепла и зависимости, на которые терапевт должен ответить. Постепенно мисс L. стала лучше переносить такие противоречия, что позволило ей перерасти этот тяжелый вид переноса. Так совершилась первая трансформация переноса, переход от примитивных к более цельным интернализованным формам объектных отношений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
Хотя в литературе, посвященной интенсивной психотерапии пограничных состояний, мы можем встретить множество других прогностических критериев, большинство из них не являются достаточно надежными. В настоящий момент, я полагаю, есть два основных показателя, важных для прогноза: наличие антисоциальных черт (что, разумеется, ухудшает прогноз) и качество объектных отношений. Можно сюда добавить также развитие негативной терапевтической реакции, которая значительно ухудшает прогноз. Влияние личности и окружающей среды, техник, умения и личности терапевта, а также его контрпереноса – все это ждет дальнейшего систематического исследования. Взаимоотношения между процессом длительной психотерапии и ее исходом – важнейший фактор в нашей повседневной клинической практике – все еще недостаточно исследованы.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ
В приведенном ниже случае видно развитие переноса, отражающего примитивные интернализованные частичные объектные отношения, постепенно трансформирующегося в более зрелый невротический перенос. Случай показывает также развитие значительных интрапсихических структурных изменений за четыре года экспрессивной терапии, проходившей с частотой четыре раза в неделю.
Мисс L. Художница латиноамериканского происхождения, примерно тридцати лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием мазохистических и шизоидных черт. Кроме того, она страдала от тяжелой сексуальной заторможенности, так что даже при мастурбации ей не удавалось достичь оргазма. В ее сексуальных фантазиях присутствовали образы полового акта с повреждением гениталий – ее собственных и воображаемого мужчины. Она упорно избегала реальных взаимоотношений с мужчинами, которые ей нравились.
В течение четырех первых лет терапии в ее переносе последовательно происходили следующие изменения. Сначала ей хотелось, чтобы терапевт изнасиловал ее и убил во время полового акта, потому что только в ненависти и при угрозе смерти она могла видеть настоящую любовь и верность. За этими фантазиями стоял садистический отец, носящий примитивные эдиповы черты. Потом она представляла себя зависимым ребенком при отце с материнскими чертами и думала что, если бы ей было позволено сосать пенис терапевта, это было бы ответом на все ее потребности в тепле, любви, сексе и защите. Она хотела, чтобы терапевт держал ее, как мать держит ребенка, в то время как она бы сосала его пенис, из которого бы бесконечно сочились семя и молоко. Стало понятно, что она не могла вступить в глубокие взаимоотношения с мужчинами из-за своего ужаса перед смешением этих двух противоположных установок, а также из страха, что любовь и ненависть в ней объединятся и это приведет к невыносимой опасности: она боялась, что ее ненависть разрушит и ее, и партнера.
Еще какое-то время спустя, когда ее сексуальные фантазии о мужчинах стали более цельными, страх мисс L. перед оргазмом предстал как страх “обмочиться”. Она не могла заплакать в кабинете терапевта, поскольку плакать также означало “обмочиться”. Плач, оргазм и мочеиспускание во время сексуального возбуждения означали угрозу потерять контроль при пугающей зависимости от ненадежного объекта – от холодной и фрустрирующей матери. Она также боялась, что в оргазме ее личность исчезнет, распадется на безличные куски. То есть преобладание механизмов расщепления, страх перед конфликтом, связанным с тяжелой оральной фрустрацией, и угроза регрессии в эдиповой ситуации тормозили у нее сексуальное возбуждение и оргазм. Еще через какое-то время сексуальные фантазии мисс L. о мужчинах, среди которых был и терапевт, стали богаче, в центре этих фантазий было желание “не сдерживать себя”, она мочилась во время оргазма. Эти фантазии выражали стремление к зависимости и более цельному сексуальному удовлетворению. Она свободнее стала встречаться с мужчинами, с одним из них участвовала в глубоком петтинге. Через три с половиной года после начала терапии у нее появилась значительная скованность во время психотерапии, сопровождаемая длительными периодами молчания. Она также начала понимать свои внутренние запреты, препятствующие дальнейшему улучшению состояния и углублению позитивного опыта общения с терапевтом и с мужчинами вообще. Это также можно было связать с интроекцией примитивного материнского Супер-Эго, носящего садистический характер. Появился примитивный тип негативной терапевтической реакции, выражающий ее подчинение садистическому Супер-Эго, в котором сочетались ненавидимая и ненавидящая прегенитальная мать и пугающий эдипов соперник. Выяснилось, что предыдущие фантазии о садистическом отце представляли замещение этого образа матери. Только после длительной проработки требований примитивного Супер-Эго мисс L. смогла впервые в жизни установить сексуальные взаимоотношения с адекватным объектом любви.
Как в развитии переноса пациентки проявляется значимое интрапсихическое структурное изменение? Переключение с желания, чтобы терапевт ее изнасиловал и убил, на желание стать зависимым ребенком отца с материнскими чертами отражало постоянную черту конфликтов мисс L.: страх смешать две противоречивые установки и боязнь мужчин. Данные виды переноса, таким образом, отражали один-единственный паттерн интернализованных объектных отношений, он изменился, когда пациентка начала сознавать и принимать тот факт, что ее ненависть и желание смерти вместе со страхом быть разрушенной направлены на тот же объект, от которого ей хочется быть зависимой. В переносе она могла бояться, ненавидеть и критиковать терапевта, нападать на него или относиться к нему с подозрительностью – и в то же время выражать жажду тепла и зависимости, на которые терапевт должен ответить. Постепенно мисс L. стала лучше переносить такие противоречия, что позволило ей перерасти этот тяжелый вид переноса. Так совершилась первая трансформация переноса, переход от примитивных к более цельным интернализованным формам объектных отношений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148