недостаток контроля над импульсом, плохая переносимость тревоги, серьезные нарушения способности сублимировать и склонность к вспышкам гнева или хроническая злость, или же тяжелые параноидные искажения. Многим из таких пациентов больше подходит экспрессивная терапия, чем обычный психоанализ. Их терапия соответствует терапии пациентов с пограничной организацией личности (см. главы 6 и 7), модифицированной в свете психоаналитической техники, описанной ниже. Когда экспрессивная терапия противопоказана, можно рекомендовать таким пациентам поддерживающий подход.
Важнейший прогностический фактор, который надо иметь в виду при исследовании нарциссической структуры личности, – эта степень, в какой агрессия интегрирована в патологическое грандиозное Я или же, напротив, в какой она содержится в скрытом виде в диссоциированных и/или вытесненных примитивных объектных отношениях, против которых структура патологического грандиозного Я является основной защитой. Можно так описать последовательность интеграции агрессии в процессе развития: (1) примитивная диссоциация или расщепление агрессивных объектных отношений от либидинальных объектных отношений; затем (2) смешение этих примитивных агрессивных объектных отношений с производными сексуального влечения в контексте полиморфно перверсного сексуального влечения; и затем (3) преобладающее направление агрессии по каналам патологической нарциссической структуры характера, когда агрессия непосредственно пропитывает патологическое грандиозное Я. Все три такие фиксации развития или три типа регрессии можно найти у нарциссических личностей, и каждая из них по-своему проявляется в клинике.
Когда непосредственно проявляются диссоциированные частичные объектные отношения агрессивной природы, мы имеем дело с нарциссической личностью, функционирующей на пограничном уровне, которой свойственны общая импульсивность, параноидные тенденции и нарциссическая ярость. Смешение примитивных агрессивных объектных отношений с частичным сексуальным влечением проявляется в пропитанных садизмом полиморфно-перверсных фантазиях и действиях. Когда же примитивная агрессия непосредственно пропитывает патологическое грандиозное Я, возникают особенно тяжелые формы патологии, которые называют злокачественным нарциссизмом (см. главу 19).
В последнем случае грандиозность и патологическая идеализация Я у нарциссического пациента могут поддерживаться ощущением триумфа над страхом и болью, для чего он стремится вызвать страх и боль у других. Сюда же относятся и пациенты, у которых самоуважение питается садистическим удовольствием или агрессией, связанной с производными сексуального влечения. Нарциссические личности, получающие наслаждение от жестокости; пациенты, которые обретают ощущение превосходства и победы над жизнью и смертью и получают сознательное удовольствие, причиняя себе серьезные повреждения; нарциссические пациенты, сочетающие в себе параноидные и эксплозивные черты личности, у которых импульсивное поведение, приступы ярости и обвинения других являются основными каналами удовлетворения инстинктов – все такие случаи могут быть проявлением смешения агрессии и патологического грандиозного Я. Для них ситуация терапии может стать стабильной отдушиной, местом для выхода агрессии, и это сильно мешает достижению структурного интрапсихического изменения.
У других же нарциссических личностей грандиозное Я в значительной степени свободно от прямо выраженной агрессии. Механизмы вытеснения защищают пациента от скрытых примитивных объектных отношений, в которых сочетаются сексуальные и агрессивные производные влечений. В таких случаях “нарциссическая ярость” или параноидные реакции появляются на поздних стадиях терапевтического процесса и не являются столь злокачественными.
Встречаются и другие пациенты, в какой-то мере способные интегрировать агрессию с помощью сублимации, что соответствует невротической структуре личности, в которой агрессия интегрирована со структурами Супер-Эго. У таких пациентов клинически более благоприятный тип агрессии, направленной на себя, они способны переживать депрессию. Некоторые же нарциссические пациенты, функционирующие на самом высоком уровне, могут с помощью сублимации интегрировать агрессию в сравнительно адаптивные функции Эго, достигая честолюбивых целей с помощью адекватной интеграции производных агрессивного влечения.
Сравнительно редко встречающимся и особенно сложным типом нарциссической личности является “ложная” (“as if”) нарциссическая личность – категория, отличающаяся от обычного типа “ложной” личности (подобной хамелеону, постоянно переключающейся с одного на другое, с ее ложной гиперэмоциональностью и псевдоадаптацией). Я называю такую личность “ложной”, имея в виду ее вторичные защиты от патологического грандиозного Я. Такие пациенты приводят на память пантомиму Марселя Марсо, в которой он одну за другой снимает с себя маски и наконец с ужасом обнаруживает, что последнюю невозможно содрать с лица. Эти пациенты переходят от действия к действию, не зная, кто есть действующее лицо, кто стоит за суммой различных ролей. Обычно такой тип характера защищает пациента от тяжелых параноидных страхов, реже – от бессознательной вины.
С точки зрения интеграции агрессии и защит от нее наименее благоприятен прогноз у пациентов, у которых само патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, и у тех, у кого вторичные “ложные” черты характера являются защитой от скрытых мощных параноидных тенденций.
Еще одним фактором, чрезвычайно важным для прогноза терапии нарциссической личности, является та степень, в которой нарциссическая патология характера включает в себя антисоциальные тенденции. Чем сильнее они выражены, тем хуже прогноз. Обычно антисоциальные тенденции выражены в той же мере, в какой выражен недостаток интеграции нормальных функций Супер-Эго и в какой пациент не способен к депрессивным реакциям. Есть также обратная зависимость между антисоциальными тенденциями и качеством объектных отношений. Особенно плох прогноз в тех случаях, когда антисоциальные тенденции сочетаются с садистическим характером патологического грандиозного Я или с прямыми проявлениями выраженно садистического сексуального поведения.
12. ТЕХНИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ НАРЦИССИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ
Наиболее важным аспектом психоаналитической терапии нарциссической личности является систематический анализ патологического грандиозного Я, постоянно проявляющегося в переносе.
Яркой особенностью нарциссической патологии характера является то, что патологическое грандиозное Я в переносе используется для одной очевидной цели:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
Важнейший прогностический фактор, который надо иметь в виду при исследовании нарциссической структуры личности, – эта степень, в какой агрессия интегрирована в патологическое грандиозное Я или же, напротив, в какой она содержится в скрытом виде в диссоциированных и/или вытесненных примитивных объектных отношениях, против которых структура патологического грандиозного Я является основной защитой. Можно так описать последовательность интеграции агрессии в процессе развития: (1) примитивная диссоциация или расщепление агрессивных объектных отношений от либидинальных объектных отношений; затем (2) смешение этих примитивных агрессивных объектных отношений с производными сексуального влечения в контексте полиморфно перверсного сексуального влечения; и затем (3) преобладающее направление агрессии по каналам патологической нарциссической структуры характера, когда агрессия непосредственно пропитывает патологическое грандиозное Я. Все три такие фиксации развития или три типа регрессии можно найти у нарциссических личностей, и каждая из них по-своему проявляется в клинике.
Когда непосредственно проявляются диссоциированные частичные объектные отношения агрессивной природы, мы имеем дело с нарциссической личностью, функционирующей на пограничном уровне, которой свойственны общая импульсивность, параноидные тенденции и нарциссическая ярость. Смешение примитивных агрессивных объектных отношений с частичным сексуальным влечением проявляется в пропитанных садизмом полиморфно-перверсных фантазиях и действиях. Когда же примитивная агрессия непосредственно пропитывает патологическое грандиозное Я, возникают особенно тяжелые формы патологии, которые называют злокачественным нарциссизмом (см. главу 19).
В последнем случае грандиозность и патологическая идеализация Я у нарциссического пациента могут поддерживаться ощущением триумфа над страхом и болью, для чего он стремится вызвать страх и боль у других. Сюда же относятся и пациенты, у которых самоуважение питается садистическим удовольствием или агрессией, связанной с производными сексуального влечения. Нарциссические личности, получающие наслаждение от жестокости; пациенты, которые обретают ощущение превосходства и победы над жизнью и смертью и получают сознательное удовольствие, причиняя себе серьезные повреждения; нарциссические пациенты, сочетающие в себе параноидные и эксплозивные черты личности, у которых импульсивное поведение, приступы ярости и обвинения других являются основными каналами удовлетворения инстинктов – все такие случаи могут быть проявлением смешения агрессии и патологического грандиозного Я. Для них ситуация терапии может стать стабильной отдушиной, местом для выхода агрессии, и это сильно мешает достижению структурного интрапсихического изменения.
У других же нарциссических личностей грандиозное Я в значительной степени свободно от прямо выраженной агрессии. Механизмы вытеснения защищают пациента от скрытых примитивных объектных отношений, в которых сочетаются сексуальные и агрессивные производные влечений. В таких случаях “нарциссическая ярость” или параноидные реакции появляются на поздних стадиях терапевтического процесса и не являются столь злокачественными.
Встречаются и другие пациенты, в какой-то мере способные интегрировать агрессию с помощью сублимации, что соответствует невротической структуре личности, в которой агрессия интегрирована со структурами Супер-Эго. У таких пациентов клинически более благоприятный тип агрессии, направленной на себя, они способны переживать депрессию. Некоторые же нарциссические пациенты, функционирующие на самом высоком уровне, могут с помощью сублимации интегрировать агрессию в сравнительно адаптивные функции Эго, достигая честолюбивых целей с помощью адекватной интеграции производных агрессивного влечения.
Сравнительно редко встречающимся и особенно сложным типом нарциссической личности является “ложная” (“as if”) нарциссическая личность – категория, отличающаяся от обычного типа “ложной” личности (подобной хамелеону, постоянно переключающейся с одного на другое, с ее ложной гиперэмоциональностью и псевдоадаптацией). Я называю такую личность “ложной”, имея в виду ее вторичные защиты от патологического грандиозного Я. Такие пациенты приводят на память пантомиму Марселя Марсо, в которой он одну за другой снимает с себя маски и наконец с ужасом обнаруживает, что последнюю невозможно содрать с лица. Эти пациенты переходят от действия к действию, не зная, кто есть действующее лицо, кто стоит за суммой различных ролей. Обычно такой тип характера защищает пациента от тяжелых параноидных страхов, реже – от бессознательной вины.
С точки зрения интеграции агрессии и защит от нее наименее благоприятен прогноз у пациентов, у которых само патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, и у тех, у кого вторичные “ложные” черты характера являются защитой от скрытых мощных параноидных тенденций.
Еще одним фактором, чрезвычайно важным для прогноза терапии нарциссической личности, является та степень, в которой нарциссическая патология характера включает в себя антисоциальные тенденции. Чем сильнее они выражены, тем хуже прогноз. Обычно антисоциальные тенденции выражены в той же мере, в какой выражен недостаток интеграции нормальных функций Супер-Эго и в какой пациент не способен к депрессивным реакциям. Есть также обратная зависимость между антисоциальными тенденциями и качеством объектных отношений. Особенно плох прогноз в тех случаях, когда антисоциальные тенденции сочетаются с садистическим характером патологического грандиозного Я или с прямыми проявлениями выраженно садистического сексуального поведения.
12. ТЕХНИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ НАРЦИССИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ
Наиболее важным аспектом психоаналитической терапии нарциссической личности является систематический анализ патологического грандиозного Я, постоянно проявляющегося в переносе.
Яркой особенностью нарциссической патологии характера является то, что патологическое грандиозное Я в переносе используется для одной очевидной цели:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148