Быть может, самый полный текст, описывающий весь спектр техник с позиций психоанализа – от экспрессивной до поддерживающей, через все фазы и превратности психотерапии, – это книга Дьювалда (Dewald, 1971). Полный критический обзор литературы по психоаналитической психотерапии можно найти в эссе в книге Воллерштейна (Wallerstein, 1969) и в его же более поздней статье (1969).
Миллер (Miller, 1969) и Лэнгс (Langs, 1973) обратили внимание на поддерживающий аспект интерпретации в психотерапии, они продолжали традицию пятидесятых и шестидесятых, когда психоаналитическая психотерапия представлялась комбинацией поддерживающих и интерпретативных техник, а в эффекте психотерапевтических интервенций также часто находили и экспрессивные поддерживающие черты, и аспект поддержки. Два английских автора, которые внесли свой вклад в вопрос о поддерживающей терапии, придерживаются противоположного мнения: они считают поддерживающую терапию отдельной модальностью и приводят полное описание ее техник (Stafford-Clark, 1970; Bloch, 1979).
Шлезингер (Schlesinger, 1969) дает интересный анализ поддерживающей терапии в том виде, в каком ее применяют на практике, показывая, что часто ее использование ограничивает терапевта в его исследованиях и интервенциях, поскольку он боится быть слишком “экспрессивным” с пациентом, которому показана именно поддерживающая модальность психотерапии. Он подчеркивает аспект поддержки, присущий техникам исследования и интерпретации, и в заключении рекомендует не использовать термины поддерживающая и экспрессивная для обозначения разных типов психотерапии. Он предпочитает использовать их для обозначения разных целей, эффектов и техник внутри каждой конкретной психотерапии. Хотя я не могу согласиться с его пониманием термина поддерживающая психотерапия в широком смысле слова, включающем цели и эффекты, а не просто техники, я ценю его наблюдения, касающиеся негативного эффекта показаний к поддерживающей или экспрессивной психотерапии в практике психоаналитической психотерапии 1950–60-х годов.
Определения, которые я дал психоанализу и экспрессивной психотерапии (гл. 6), основаны на техниках, применяющихся в терапии. Эффект же применявшихся в экспрессивной психотерапии техник различен в зависимости от тяжести психопатологии пациентов. Как я отмечал в другой работе (1980), эти техники оказывают различное действие при лечении пограничных состояний, обычных неврозов и непограничной патологии характера.
Я бы определил поддерживающую психотерапию с точки зрения техники, сказав, что в ней не используется интерпретация, частично используется прояснение и отреагирование и большей частью используются суггестивные техники и то, что я называю вмешательством в окружение (что аналогично старому понятию манипуляция). Хотя терапевт при работе с проблемами характера в их связи с жизненными проблемами должен замечать перенос и следить за его развитием, а также должен принимать во внимание трансферентное сопротивление техникам терапии, сам перенос не подлежит интерпретации, и применение суггестии и вмешательства в окружающую среду лишает терапевта позиции технической нейтральности.
В заключение можно сказать, что психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию определяют три параметра: (1) основные технические средства (прояснение и интерпретация либо суггестия и вмешательство в окружение), (2) та степень, в которой происходит интерпретация переноса, и (3) та степень, в которой терапевт находится в позиции нейтральности.
Показания и противопоказания к применению поддерживающей психотерапии подробно рассматриваются в главе 10. Тут я лишь скажу, что поддерживающая психотерапия должна быть самым последним средством, то есть средством, к которому прибегают тогда, когда все остальные не действуют. И мне хочется подчеркнуть еще один пункт. По причинам, описанным в главе 10, легче перейти от экспрессивной терапии к поддерживающей, чем в обратном направлении.
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ
Когда мы рекомендуем поддерживающую психотерапию (как, впрочем, и экспрессивную психотерапию или психоанализ), важно еще на консультации или в самом начале терапии достичь ясного понимания основных целей и специфических задач терапии, определить хотя бы одну цель, по поводу которой пациент и терапевт согласны, отделить цели терапии от жизненных целей (Ticho, 1972) и обозначить, что психотерапия есть совместная работа пациента и терапевта. Функция терапевта состоит в том, что он предлагает свои знания, которые могут помочь пациенту лучше понимать себя и свои конфликты и, соответственно, эффективнее работать со своими конфликтами и проблемами в реальности. И поскольку в поддерживающей терапии меньше возможностей для систематического анализа примитивных форм переноса, магических видов восприятия и ожиданий, чем в экспрессивной терапии, именно поэтому тут особенно важно создать рациональную основу для терапии и обозначить рамки реальности, чтобы позже диагностировать в их контексте искажения переноса и работать над ними. Надо четко оговорить, что пациент сам отвечает за свою жизнь; в случае же, когда может понадобиться внешняя поддержка, надо определить ее структуру и уточнить, как эта структура соотносится с психотерапией.
Применяя поддерживающую терапию, можно изменять частоту встреч в соответствии с потребностями – от двух-трех до одного раза в неделю или даже до одной встречи в две недели и реже. Но чем реже встречи, тем важнее оценивать происходящую между сеансами работу пациента с информацией, воспринятой во время общения с терапевтом, и еще более важно, чтобы терапевт активно устанавливал связи между содержанием отдельных сеансов. На самом деле это один из способов работы с механизмом расщепления без опоры на интерпретацию: активное отделение жизни пациента от психотерапии или защитное расщепление, отрывающее один сеанс от другого, можно исследовать с точки зрения реальности задач, которые стоят перед пациентом в терапии. Существенно важно, чтобы терапевт всесторонне исследовал жизнь пациента – его конфликты и взаимодействие с другими людьми вне рамок психотерапии, – и при этом терапевт должен бороться с неопределенностью слов пациента, с недостатком необходимых сведений и с искажениями, которые вносят примитивные механизмы защиты, такие как отрицание, фрагментация эмоциональных переживаний, обесценивание и т. п. Активное исследование жизни пациента, контрастно отличающееся от пассивного согласия терапевта с защитной закрытостью или с неопределенностью пациента, позволяет выявить примитивные механизмы защиты, выполняющие функцию сопротивления, что становится первым шагом к работе с этими защитными действиями.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148