При нали-
чии нестабильности шейного отдела позвоночника, в том числе
посттравматической, показания к переднему спондилодезу стано-
вятся более настойчивыми. Операция показана при следующих
рентгенологических изменениях: задних и передних экзостозах тел
позвонков, остеофитах в межпозвонковых отверстиях, унковертеб-
ральных артрозах (с учетом вовлечения в процесс a. vertebralis),
грыжевых выпячиваниях в межпозвонковом отверстии, нестабиль-
ности шейного отдела позвоночника; подвывихах позвонков при
шейном остеохондрозе (посттравматический остеохондроз).
К операции задним доступом (ламинэктомия) следует прибе-
гать при шейном остеохондрозе с компрессией спинного мозга
(дискогенная цервикальная миелопатия), обусловленной централь-
ными и латеральными грыжами, остеофитами, дужками, а также
гипертрофированной желтой связкой. Эта декомпрессивпая опе-
рация одномоментно или последовательно должна сочетаться с
передней стабилизацией - спондилодезом.
Топографоанатомическое обоснование переднего
доступа к телам шейных позвонков
Важное значение имеет топографическая анатомия некоторых об-
разований, связанных с применением переднего доступа к телам и
дискам шейных позвонков на участке между Сз и Tli, который
обычно поражается остеохондрозом. Кожа передней поверхности
шеи тонкая и подвижная. Местами она связана соединительно-
ткапными перемычками с m. platysma. Из поверхностных вен нуж-
но отметить v. jugularis externa, которая пересекает в косоверти-
кальном направлении m. sternocleidomastoideus и ниже ее сере-
дины следует вдоль заднего края мышцы.
Щитовидный хрящ располагается на уровне VI шейного по-
звонка. К старости в связи с опущением гортани он находится
на уровне Ст. С боков от гортани располагаются боковые доли
щитовидной железы. Гортань обладает значительной подвижно-
стью и принимает разное положение в зависимости от движения
головы. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте
гортань опускается.
Скелетотопически трахея начинается с уровня, соответствую-
щего диску Се-?. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пи-
щевод. С боков от трахеи в верхнем отделе лежат боковые доли
щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к
трахее примыкают общие сонные артерии. Боковые доли щито-
видной железы прикрывают медиальные полуокружности обеих
сонных артерий. Спереди щитовидную железу прикрывают
mm. sternohyoideu, stermothyreoidei и omohyoidei.
Пищевод на уровне шеи слегка отклонен от средней линии
влево и довольно тесно связан с трахеей. В бороздке между пи-
щеводом и трахеей залегает возвратный нерв. Слева его петля
несколько больше, чем справа. Сзади пищевод примыкает к поз-
воночнику с расположенными на нем mm. longi capitis et cervicis;
их разделяет предпозвоночная фасция. Это пространство заполне-
но рыхлой клетчаткой. На расстоянии 1,5-2 см от щитовидного
хряща боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная
артерия. По сторонам от пищевода, на расстоянии 1 см справа и
6-7 мм слева, проходит общая сонная артерия. Сосудисто-нерв-
ный пучок (a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus)
окружен фасциальным влагалищем и располагается между
m. sternocleidomastoideus и предпозвоночными мышцами (mm. lon-
gi colli и scalenus anterior). Артерия лежит медиально, вена-ла-
терально, а нерв - между ними и сзади. В средней трети сосуди-
сто-нервный пучок пересекается m. ornohyoideus, а в нижней трети
располагается между ножками m. sternocleidomastoideus; здесь
v. jugularis interna находится более кпереди. Глубже артерии и
параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шей-
ный симпатический ствол. Симпатический ствол легко распознает-
ся по наличию узлов. Смещаемость его меньшая, чем ствола
блуждающего нерва.
Мы нс останавливаемся на
других важных образованиях
(например, spatium antescale-
num, топографии диафраг-
мального нерва и т. д.), так
как при переднем доступе к
позвоночнику они не попадают
в операционную рану.
Для обнажения позвоноч-
ника существуют два кожных
разреза:
1) поперечный, косметиче-
ский (как при струмэкто-
мии) и 2) продольный, по
внутреннему краю m. sternoc-
leidomastoideus. Последний
менее травматичен, особенно
при вмешательстве на
сегментах и более. При
отдается предпочтение
востороннему доступу
75).
Независимо от А. А. Шаб-
ловского (1966) мы исследо-
вали оперативные доступы к
шейному отделу позвоночника
на 24 трупах. Наши иссле-
дования выявили, что все
показатели пространствен-
ных соотношений в ра-
не складываются в пользу
разреза по медиально-
му краю m. sternocleidomas-
toideus. С помощью этого до-
ступа удается подойти к те-
лам всех шейных позвонков
(кроме d), а также к телам 1
и II грудных позвонков. Поль-
зуясь левосторонним разрезом,
мы ни разу не встречали в ра-
не петлю возвратного нерва и
грудной проток только при
операциях на верхнешей-
ных позвонках хирургу удоб-
нее оперировать справа, чтобы
не мешала нижняя челюсть.
Но при остеохондрозе чаще поражаются средне- и нижнешейные
позвонки. Во всяком случае, при осторожной тупой препаровке
переднюю поверхность тел позвонков полностью удается освобо-
Рис. 75. Передний оперативный доступ
к шейным позвонкам по Кловарду.
а - топографоанатомичсские взаимоотношения
на горизонтальном срезе. Стрелкой указан до-
ступ: 1 - V шейный позвонок; 2-а. и v. vcr-
tcbralis; 3 - a. carotis communis, v. jugul-ii-is
interna, n. vaus; 4 - m. sternocleidomastoide-
us; 5--m. ornohyoidcus: 6-~m. sternohyoideus;
7 - m. sternothyreoidcus; 8 - щитовидная же-
леза; 9 - трахея; 10 - пищевод; II - возврат-
ный нерв: б-вид передней поверхности шей-
ного отдела позвоночника: 1 - V шейный по-
звонок; 2 - truncus sympathicus; 3 - a. carotis
communis; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 -
m. splenius cervicis; 6 - щитовидная железа:
7 - трахея; 8 - возвратный нерв; 9 - нищепод.
дить i-i дальнейшие манипуляции не встречают препятствий. Не-
которые затруднения, связанные с увеличением глубины операци-
онной раны, мы встречали у лиц с короткой шеей.
Оперативные вмешательства,
производимые передним доступом
Приоритет переднего доступа при шейном остеохондрозе принад-
лежит Robinson и Smith (1955). Принципы оперативного вмеша-
тельства формулировались ими следующим образом: 1) тотальная
дискэктомия; 2) восстановление нормальной высоты межпозвонко-
вого пространства; 3) устранение компрессии нервных и сосудис-
тых элементов; 4) создание условий для наступления костного
анкилоза.
Дискографию осуществляли на операционном столе. Дичковое
вещество извлекали острой ложечкой. Гиалиновый хрящ удаляли
только из центральных частей во избежание смещения трансплан-
тата в спонгиозную ткань тел позвонков. Величина образовавше-
гося дефекта 1,5 1,5х016 см. Трансплантат брали из гребня под-
вздошной кости.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
чии нестабильности шейного отдела позвоночника, в том числе
посттравматической, показания к переднему спондилодезу стано-
вятся более настойчивыми. Операция показана при следующих
рентгенологических изменениях: задних и передних экзостозах тел
позвонков, остеофитах в межпозвонковых отверстиях, унковертеб-
ральных артрозах (с учетом вовлечения в процесс a. vertebralis),
грыжевых выпячиваниях в межпозвонковом отверстии, нестабиль-
ности шейного отдела позвоночника; подвывихах позвонков при
шейном остеохондрозе (посттравматический остеохондроз).
К операции задним доступом (ламинэктомия) следует прибе-
гать при шейном остеохондрозе с компрессией спинного мозга
(дискогенная цервикальная миелопатия), обусловленной централь-
ными и латеральными грыжами, остеофитами, дужками, а также
гипертрофированной желтой связкой. Эта декомпрессивпая опе-
рация одномоментно или последовательно должна сочетаться с
передней стабилизацией - спондилодезом.
Топографоанатомическое обоснование переднего
доступа к телам шейных позвонков
Важное значение имеет топографическая анатомия некоторых об-
разований, связанных с применением переднего доступа к телам и
дискам шейных позвонков на участке между Сз и Tli, который
обычно поражается остеохондрозом. Кожа передней поверхности
шеи тонкая и подвижная. Местами она связана соединительно-
ткапными перемычками с m. platysma. Из поверхностных вен нуж-
но отметить v. jugularis externa, которая пересекает в косоверти-
кальном направлении m. sternocleidomastoideus и ниже ее сере-
дины следует вдоль заднего края мышцы.
Щитовидный хрящ располагается на уровне VI шейного по-
звонка. К старости в связи с опущением гортани он находится
на уровне Ст. С боков от гортани располагаются боковые доли
щитовидной железы. Гортань обладает значительной подвижно-
стью и принимает разное положение в зависимости от движения
головы. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте
гортань опускается.
Скелетотопически трахея начинается с уровня, соответствую-
щего диску Се-?. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пи-
щевод. С боков от трахеи в верхнем отделе лежат боковые доли
щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к
трахее примыкают общие сонные артерии. Боковые доли щито-
видной железы прикрывают медиальные полуокружности обеих
сонных артерий. Спереди щитовидную железу прикрывают
mm. sternohyoideu, stermothyreoidei и omohyoidei.
Пищевод на уровне шеи слегка отклонен от средней линии
влево и довольно тесно связан с трахеей. В бороздке между пи-
щеводом и трахеей залегает возвратный нерв. Слева его петля
несколько больше, чем справа. Сзади пищевод примыкает к поз-
воночнику с расположенными на нем mm. longi capitis et cervicis;
их разделяет предпозвоночная фасция. Это пространство заполне-
но рыхлой клетчаткой. На расстоянии 1,5-2 см от щитовидного
хряща боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная
артерия. По сторонам от пищевода, на расстоянии 1 см справа и
6-7 мм слева, проходит общая сонная артерия. Сосудисто-нерв-
ный пучок (a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus)
окружен фасциальным влагалищем и располагается между
m. sternocleidomastoideus и предпозвоночными мышцами (mm. lon-
gi colli и scalenus anterior). Артерия лежит медиально, вена-ла-
терально, а нерв - между ними и сзади. В средней трети сосуди-
сто-нервный пучок пересекается m. ornohyoideus, а в нижней трети
располагается между ножками m. sternocleidomastoideus; здесь
v. jugularis interna находится более кпереди. Глубже артерии и
параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шей-
ный симпатический ствол. Симпатический ствол легко распознает-
ся по наличию узлов. Смещаемость его меньшая, чем ствола
блуждающего нерва.
Мы нс останавливаемся на
других важных образованиях
(например, spatium antescale-
num, топографии диафраг-
мального нерва и т. д.), так
как при переднем доступе к
позвоночнику они не попадают
в операционную рану.
Для обнажения позвоноч-
ника существуют два кожных
разреза:
1) поперечный, косметиче-
ский (как при струмэкто-
мии) и 2) продольный, по
внутреннему краю m. sternoc-
leidomastoideus. Последний
менее травматичен, особенно
при вмешательстве на
сегментах и более. При
отдается предпочтение
востороннему доступу
75).
Независимо от А. А. Шаб-
ловского (1966) мы исследо-
вали оперативные доступы к
шейному отделу позвоночника
на 24 трупах. Наши иссле-
дования выявили, что все
показатели пространствен-
ных соотношений в ра-
не складываются в пользу
разреза по медиально-
му краю m. sternocleidomas-
toideus. С помощью этого до-
ступа удается подойти к те-
лам всех шейных позвонков
(кроме d), а также к телам 1
и II грудных позвонков. Поль-
зуясь левосторонним разрезом,
мы ни разу не встречали в ра-
не петлю возвратного нерва и
грудной проток только при
операциях на верхнешей-
ных позвонках хирургу удоб-
нее оперировать справа, чтобы
не мешала нижняя челюсть.
Но при остеохондрозе чаще поражаются средне- и нижнешейные
позвонки. Во всяком случае, при осторожной тупой препаровке
переднюю поверхность тел позвонков полностью удается освобо-
Рис. 75. Передний оперативный доступ
к шейным позвонкам по Кловарду.
а - топографоанатомичсские взаимоотношения
на горизонтальном срезе. Стрелкой указан до-
ступ: 1 - V шейный позвонок; 2-а. и v. vcr-
tcbralis; 3 - a. carotis communis, v. jugul-ii-is
interna, n. vaus; 4 - m. sternocleidomastoide-
us; 5--m. ornohyoidcus: 6-~m. sternohyoideus;
7 - m. sternothyreoidcus; 8 - щитовидная же-
леза; 9 - трахея; 10 - пищевод; II - возврат-
ный нерв: б-вид передней поверхности шей-
ного отдела позвоночника: 1 - V шейный по-
звонок; 2 - truncus sympathicus; 3 - a. carotis
communis; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 -
m. splenius cervicis; 6 - щитовидная железа:
7 - трахея; 8 - возвратный нерв; 9 - нищепод.
дить i-i дальнейшие манипуляции не встречают препятствий. Не-
которые затруднения, связанные с увеличением глубины операци-
онной раны, мы встречали у лиц с короткой шеей.
Оперативные вмешательства,
производимые передним доступом
Приоритет переднего доступа при шейном остеохондрозе принад-
лежит Robinson и Smith (1955). Принципы оперативного вмеша-
тельства формулировались ими следующим образом: 1) тотальная
дискэктомия; 2) восстановление нормальной высоты межпозвонко-
вого пространства; 3) устранение компрессии нервных и сосудис-
тых элементов; 4) создание условий для наступления костного
анкилоза.
Дискографию осуществляли на операционном столе. Дичковое
вещество извлекали острой ложечкой. Гиалиновый хрящ удаляли
только из центральных частей во избежание смещения трансплан-
тата в спонгиозную ткань тел позвонков. Величина образовавше-
гося дефекта 1,5 1,5х016 см. Трансплантат брали из гребня под-
вздошной кости.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132