В про-
тивном случае возможна его травматизация с последующей после-
операционной симпаталгией, наблюдавшейся нами у 1 больной.
Передняя продольная связка довольно крепко соединена с тела-
ми позвонков и, наоборот, очень рыхло - с дисками, поэтому мы
начинаем препаровку и обнажение площадки с диска (тупфе-
ром), а затем уже с тел (рассекая связку скальпелем и отодви-
гая ее распатором). Наконец, для лучшего обнажения боко-
вой поверхности .позвоночника мы отсекаем начальные волокна
m. psoas major от межпозвонковых дисков, где они прикрепля-
ются. С телами же позвонков мышца связана рыхло и легко от-
деляется тупым путем.
Все хирурги, пользующиеся передним доступом, указывают на
возможность полной дискэктомии, и при соблюдении соответст-
вующих предосторожностей операция протекает почти бескровно.
В связи с увеличением поверхности трансплантатов в предложен-
ной нами операции возник вопрос о возможности и степени без-
опасности обнажения довольно большой площадки диска и тел
смежных позвонков для работы в цилиндрической фрезой. То-
пографоанатомические исследования показали полную возмож-
ность применения фрезы диаметром 30 мм для всех дисков. Что
касается дисков Ьз-4 и Ls-i, то для них в большинстве случаев
возможно применение фрезы диаметром 32 мм. Более того, об-
наженная площадь всегда больше диаметра фрезы на 5-6 мм и
в среднем равнялась 3,5 см. <Излишняя> площадь использовалась
для вставления элеваторов или специальных зеркал, защищаю-
щих крупные сосуды. Некоторые трудности иногда возникали при
вмешательстве на уровне 1-5, особенно при высокой бифуркации
и близко расположенной левой подвздошной вене. Выход из по-
ложения в таких случаях мы находили, применяя следующий
оперативный прием, предложенный нами совместно с Ю. Т. Ко-
четковым. У нижнего края диска и параллельно ему скальпелем
надсекали переднюю продольную связку до кости. Распатором
отслаивали связку от позвонка на расстоянии 1,5-2 см кни-
зу. Тем самым подвздошные сосуды смещались на такое же рас-
стояние; при этом сосуды не отпрепаровываются и сама связка
служит для них барьером. Пользуясь этим приемом, мы никогда
не наблюдали кровотечения.
Я. Л. Цивьян (1973) отдает предпочтение переднему парамедиальпому ле-
востороннему вдебрюшинному доступу. По его мнению, при этом сохраняется
значительный мышечный массив, а манипуляцию на позвоночнике производят без
угла наклона.
Приводим краткое описание этого доступа. Линейный разрез кожи, подкож-
ной клетчатки и поверхностной фасции осуществляют на 0,5-1 см левее сред-
ней ли.чии живота. Рассекают переднюю стенку влагалища левой прямой мыш-
цы живота по проекции кожного разреза. Острым путем медиальную часть рас-
сеченной передней стенки влагалища отделяют в области сухожильных перемы-
чек. Внутренний край прямой мышцы живога оттягивают кнаружи. Рассекают
заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и обнажают предбрюшинное
пространство. Этот момент оперативдого вмешательства требует осторожности,
так как возможно ранение подлежащей париетальной брюшины. Во избежание
этого осложнения заднюю стенку влагалища прямой мышцы рассекают ТОНКИРЛ
острым скальпелем на протяжении 1 см. По линии разреза ее берут кровооста-
навливающими пинцетами и приподнимают кверху. Плот.по скатанным марлевым
шариком, захваченным браншами корнцанга, отслаивают подлежащую парие-
тальную брюшину. Только после этого под контролем глаза рассекают заднюю
стенку влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении кожного разреза.
Чем краниальнее рассекают заднюю стс.нку влагалища, тем более латерально
следует вести ее разрез. Брюшину вместе с содержимым отслаивают, выделяют
из пред- и забрюшинной клетчатки и оттягивают вправо. Обнажают переднюю
поверхность поясничного отдела позвоночника, прикрытую забрюшинными обра-
зованиями.
Парамедиальный доступ был применен нами у 22 больных.
Преимущества, указанные Я. Л. Цивьяном, действительно на-
лицо. Однако, несмотря на предосторожности, у 5 больных
была вскрыта брюшина, на которую накладывался кисетный
шов.
В отличие от вышележащих дисков, где подход удобнее осу-
ществить у левого края крупных сосудов, для люмбосакрального
диска Ls-Si более целесообразен подход ниже бифуркации. Для
этого <брюшинный мешок> дополнительно смещают вправо.
Менее травматичен подход к люмбосакральному диску чрез-
брюшинным доступом. Однако при одномоментном вмешательст-
ве на двух дисках и более (из которых один люмбосакральный)
мы всегда пользовались внебрюшинным доступом, так как для
вышележащих дисков чрезбрюшинный доступ опасен (возможно
повреждение брыжеечных сосудов). Если операция производится
только на люмбосакральном диске, можно пользоваться чрез-
брюшинным доступом (рис. 145), детально разработанным и
описанным Schmieden (1930).
Трансперитонеальный доступ осуществляется в положелии больного на спине
с опущенным головным концом операционного стола (Тренделенбурга) и вали-
ком под таз. Срединным разрезом,
начало которого на 3-4 см выше
пупка (он огибается слева), и до
симфиза по белой линии вскрыва-
ют брюшную полость. Петли тон-
кого кишечника смещают вправо и
кверху, а сигмовидную - влево.
Рану изолируют от кишечника по-
лотенцами. Рассечение париеталь-
ной брюшины, выстилающей зад-
нюю стенку брюшной полости, осу-
ществляют ниже бифуркации аор-
ты на 2-3 см. Чтобы случайно
не повредить подвздошную вену,
брюшину предварительно захва-
тывают и приподнимают двумя
пинцетами, надсекают ножницами,
а края ее берут на зажимы. Лишь
после этого ее рассекают сверху и
снизу в общей сложности на 6-
8 см. Тупо раздвигают слой за-
брюшинной клетчатки, толщина
которого достигает 1 см. Тупо или
остро вскрывают фасциальный ли-
сток как можно ниже бифуркации.
Непосредственному наблюдению
подлежат магистральные сосуды,
крестцовая артерия и ее вены, пе-
редняя поверхность диска Ls- Si и
смежные отделы (тело Lg и верх-
няя часть крестца). Подвздошные
сосуды смещают латерально и
кверху осторожно, без усилия, но
предварительно обязательно лиги-
руют и пересекают крестцовые ар-
терию и вены.
При операциях на люмбосакральном диске фрезу вводят спе-
реди назад строго по средней линии (рис. 146), для вышележа-
щих дисков - спереди назад и слева направо.
Проведя на препаратах позвоночника дискэктомию с передним
<окончатым> спондилодезом цилиндрической фрезой, мы убеди-
лись, что цилиндр не доходит до задней стенки тела позвон-
ка, однако после подрезания и извлечения трансплантатов созда-
ются очень хорошие условия, позволяющие под контролем зрения
удалить весь диск (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
тивном случае возможна его травматизация с последующей после-
операционной симпаталгией, наблюдавшейся нами у 1 больной.
Передняя продольная связка довольно крепко соединена с тела-
ми позвонков и, наоборот, очень рыхло - с дисками, поэтому мы
начинаем препаровку и обнажение площадки с диска (тупфе-
ром), а затем уже с тел (рассекая связку скальпелем и отодви-
гая ее распатором). Наконец, для лучшего обнажения боко-
вой поверхности .позвоночника мы отсекаем начальные волокна
m. psoas major от межпозвонковых дисков, где они прикрепля-
ются. С телами же позвонков мышца связана рыхло и легко от-
деляется тупым путем.
Все хирурги, пользующиеся передним доступом, указывают на
возможность полной дискэктомии, и при соблюдении соответст-
вующих предосторожностей операция протекает почти бескровно.
В связи с увеличением поверхности трансплантатов в предложен-
ной нами операции возник вопрос о возможности и степени без-
опасности обнажения довольно большой площадки диска и тел
смежных позвонков для работы в цилиндрической фрезой. То-
пографоанатомические исследования показали полную возмож-
ность применения фрезы диаметром 30 мм для всех дисков. Что
касается дисков Ьз-4 и Ls-i, то для них в большинстве случаев
возможно применение фрезы диаметром 32 мм. Более того, об-
наженная площадь всегда больше диаметра фрезы на 5-6 мм и
в среднем равнялась 3,5 см. <Излишняя> площадь использовалась
для вставления элеваторов или специальных зеркал, защищаю-
щих крупные сосуды. Некоторые трудности иногда возникали при
вмешательстве на уровне 1-5, особенно при высокой бифуркации
и близко расположенной левой подвздошной вене. Выход из по-
ложения в таких случаях мы находили, применяя следующий
оперативный прием, предложенный нами совместно с Ю. Т. Ко-
четковым. У нижнего края диска и параллельно ему скальпелем
надсекали переднюю продольную связку до кости. Распатором
отслаивали связку от позвонка на расстоянии 1,5-2 см кни-
зу. Тем самым подвздошные сосуды смещались на такое же рас-
стояние; при этом сосуды не отпрепаровываются и сама связка
служит для них барьером. Пользуясь этим приемом, мы никогда
не наблюдали кровотечения.
Я. Л. Цивьян (1973) отдает предпочтение переднему парамедиальпому ле-
востороннему вдебрюшинному доступу. По его мнению, при этом сохраняется
значительный мышечный массив, а манипуляцию на позвоночнике производят без
угла наклона.
Приводим краткое описание этого доступа. Линейный разрез кожи, подкож-
ной клетчатки и поверхностной фасции осуществляют на 0,5-1 см левее сред-
ней ли.чии живота. Рассекают переднюю стенку влагалища левой прямой мыш-
цы живота по проекции кожного разреза. Острым путем медиальную часть рас-
сеченной передней стенки влагалища отделяют в области сухожильных перемы-
чек. Внутренний край прямой мышцы живога оттягивают кнаружи. Рассекают
заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и обнажают предбрюшинное
пространство. Этот момент оперативдого вмешательства требует осторожности,
так как возможно ранение подлежащей париетальной брюшины. Во избежание
этого осложнения заднюю стенку влагалища прямой мышцы рассекают ТОНКИРЛ
острым скальпелем на протяжении 1 см. По линии разреза ее берут кровооста-
навливающими пинцетами и приподнимают кверху. Плот.по скатанным марлевым
шариком, захваченным браншами корнцанга, отслаивают подлежащую парие-
тальную брюшину. Только после этого под контролем глаза рассекают заднюю
стенку влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении кожного разреза.
Чем краниальнее рассекают заднюю стс.нку влагалища, тем более латерально
следует вести ее разрез. Брюшину вместе с содержимым отслаивают, выделяют
из пред- и забрюшинной клетчатки и оттягивают вправо. Обнажают переднюю
поверхность поясничного отдела позвоночника, прикрытую забрюшинными обра-
зованиями.
Парамедиальный доступ был применен нами у 22 больных.
Преимущества, указанные Я. Л. Цивьяном, действительно на-
лицо. Однако, несмотря на предосторожности, у 5 больных
была вскрыта брюшина, на которую накладывался кисетный
шов.
В отличие от вышележащих дисков, где подход удобнее осу-
ществить у левого края крупных сосудов, для люмбосакрального
диска Ls-Si более целесообразен подход ниже бифуркации. Для
этого <брюшинный мешок> дополнительно смещают вправо.
Менее травматичен подход к люмбосакральному диску чрез-
брюшинным доступом. Однако при одномоментном вмешательст-
ве на двух дисках и более (из которых один люмбосакральный)
мы всегда пользовались внебрюшинным доступом, так как для
вышележащих дисков чрезбрюшинный доступ опасен (возможно
повреждение брыжеечных сосудов). Если операция производится
только на люмбосакральном диске, можно пользоваться чрез-
брюшинным доступом (рис. 145), детально разработанным и
описанным Schmieden (1930).
Трансперитонеальный доступ осуществляется в положелии больного на спине
с опущенным головным концом операционного стола (Тренделенбурга) и вали-
ком под таз. Срединным разрезом,
начало которого на 3-4 см выше
пупка (он огибается слева), и до
симфиза по белой линии вскрыва-
ют брюшную полость. Петли тон-
кого кишечника смещают вправо и
кверху, а сигмовидную - влево.
Рану изолируют от кишечника по-
лотенцами. Рассечение париеталь-
ной брюшины, выстилающей зад-
нюю стенку брюшной полости, осу-
ществляют ниже бифуркации аор-
ты на 2-3 см. Чтобы случайно
не повредить подвздошную вену,
брюшину предварительно захва-
тывают и приподнимают двумя
пинцетами, надсекают ножницами,
а края ее берут на зажимы. Лишь
после этого ее рассекают сверху и
снизу в общей сложности на 6-
8 см. Тупо раздвигают слой за-
брюшинной клетчатки, толщина
которого достигает 1 см. Тупо или
остро вскрывают фасциальный ли-
сток как можно ниже бифуркации.
Непосредственному наблюдению
подлежат магистральные сосуды,
крестцовая артерия и ее вены, пе-
редняя поверхность диска Ls- Si и
смежные отделы (тело Lg и верх-
няя часть крестца). Подвздошные
сосуды смещают латерально и
кверху осторожно, без усилия, но
предварительно обязательно лиги-
руют и пересекают крестцовые ар-
терию и вены.
При операциях на люмбосакральном диске фрезу вводят спе-
реди назад строго по средней линии (рис. 146), для вышележа-
щих дисков - спереди назад и слева направо.
Проведя на препаратах позвоночника дискэктомию с передним
<окончатым> спондилодезом цилиндрической фрезой, мы убеди-
лись, что цилиндр не доходит до задней стенки тела позвон-
ка, однако после подрезания и извлечения трансплантатов созда-
ются очень хорошие условия, позволяющие под контролем зрения
удалить весь диск (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132