Хронически депрессивные по при-
чине роста инвалидизации могут относиться к операции как к
<санкционированному убийству>, при котором высока вероят-
ность смерти. Начиная с поступления в стационар и по мере
того, как операция становится все более реальной, первоначаль-
ный конфликт между желанием операции и страхом ее усилива-
ется, и больному приходится дополнять имеющиеся защитные
механизмы новыми из <неприкосновенного запаса> психики. К
началу операции они проявляются достаточно отчетливо, и сре-
ди них непременно присутствует отрицание:
1. Неподвижность во избежание страха дезинтеграции.
2. Возбуждение или приподнятое настроение с целью <пере-
крытия> депрессии и тревоги.
3. Сопротивление лечению, <состояние войны> как послед-
няя попытка отрицания болезни.
4. Общая недостаточность мобилизации <неприкосновенного
запаса>, при которой возникает паника, мысли об остановке
сердца во время операции и о смерти.
Возможно также включение таких защитных механизмов,
как амнезия, острые психотические явления, включая галлюци-
наторные состояния, деперсонализацию, параноид, депрессию.
Посладстия хирурпше- Возможны различные сочетания особенно-
ского стресса с точки стой психического и соматического состо-
зрвнм пскоаяалжза яния:
1. Улучшение физического состояния и ухудшение психиче-
ского состояния. Это характерно для лиц, имевших существен-
ные психологические затруднения до операции. Для некоторых
из них операция - психическая травма, с которой они пытают-
ся справиться невротическими приемами. Причина чаще заклю-
чается в специфическом личностном значении хирургического
стресса, а не в реальной угрозе жизни. Другие, адаптировавшись
к болезни и найдя такой стиль жизни удобным, не могут изме-
нить его при объективном выздоровлении.
2. Ухудшение физического и психического состояния. Лич-
ностные особенности больных первой и второй групп сходны.
Однако лица, принадлежащие ко второй группе, адаптируются
еще хуже. Главным симптомом является глубокая депрессия
(иногда аггравация).
3. Физическое и психическое состояние без изменений.
Обычно это хронически больные, считающие операцию беспо-
лезной; наиболее ригидные среди всех больных.
К. Кимбалл (С. Kimball), классифицируя специфические по-
слеоперационные реакции у кардиохирургических больных, об-
наружил наличие связи между особенностями психологической
защиты, отношения к будущему, предыдущей адаптации к жиз-
ненным стрессам, с одной стороны, и типами послеоперацион-
ных реакций, с другой (табл. 7). Выделение четвертой группы
спорно: либо в ней наблюдается принципиально иной способ
адаптации, либо депрессия выступает в качестве бессознатель-
ной защитной реакции на тревогу.
Ниже приводятся психологические особенности выделенных
групп:
1. <Адаптирующиеся> относятся к болезни наиболее реали-
стически.
2. <Симбиотические> сжились с болезнью и имеют связан-
ные с ней так называемые <вторичные цели>. В этой группе
сердечная декомпенсация связана со значительной стрессовой
жизненной ситуацией, например, утратой родителей, супруга
или ребенка, вступлением в брак и т.д.
3. <Тревожные> смотрят на будущее с позиций прошлой
жизни.
4. <Депрессивные> слабо ориентированы на будущее.
Разделение на группы имеет прогностическое значение, по-
зволяя заранее предвидеть реакцию больного на хирургическое
вмешательство.
е-
м
N
>>
К
5
к
g м
S
Й о
И <с
> У
"1
1
о w
>1
11
Ms5
Ф H s s s. < ? " u g. я M к g я a) В в e) 5 a 5 S Ї я S и " я в " 5 В gSg 51 я >> a, g. < > 5 > а <ч о) н U я о5о я ё 1 a a) м я 1 S<1>i<>4
зн5
ямP-0<
гкfcf tФФ
5 gоus
Ё- SnЯu
H SЇ о <> Я ь и м A P; a) ct ai0. и5 S о H s <5sM 1 2 ui Я< H gg s < t?s-В з я о С
0о
и 4п
<Я л
В; A M 0 nS ио я ё 5Я и X s >> 5 ёФ н g gl
И О >!S 1" 3 > S 51 ft8 я 1 S Sс9 a) a 4) B! я к о к stig g. g - Q. u к S? at M > " Я r 4 M i d " >i а) оt> о) Я 1 S S S s 8 а з
nи 0. ЬВ м
M
Я
"u
>4 1 мФ М КФ
tO 3ffSФ3 я
H a i-i1 S 1 Н О3 я 1 > я к u i S
Психологические причины ухудшения послеоперационного
состояния зависят в основном от личности и ее жизненных
проблем. Сразу после операции, помимо сугубо физиологиче-
ских причин, на первый план выступает проблема угрозы цело-
стности образа тела. После операции эмоциональное состояние
больного может варьировать от радостного возбуждения (<Я
выжил!>) до депрессии (<Я не надеюсь выжить>). При выписке
домой он обнаруживает, что окружающие ждут от него <здоро-
вого> поведения. Возникают проблемы экономической ответст-
венности, женитьбы, ранее избегаемой под предлогом болезни,
беременности и т.д. В этот период адаптации к новой жизни
психические отклонения могут заостряться.
После улучшения соматического состояния в послеопераци-
онный период больной вынужден решать жязнениыс проблемы,
которых он мог избежать вследствие болезни. Ухудшение состо-
яния позволяет избегать их и в дальнейшем. Это особенно харак-
терно для больных с детства: заболевание для них - важнейший
фактор формирования личности.
Постепенно потребность в зависимости усиливается, и, буду-
чи взрослым, больной удовлетворяет эту потребность с помощью
болезни. Такая же картина наблюдается в тех случаях, когда
больные регрессируют к зависимым ролям из-за длительности
болезни. Группу <высокого психологического риска> составля-
ют лица с высокой тревожностью (истощенные психологические
ресурсы препятствуют эффективной адаптации) либо с гедони-
стическими личностными особенностями, повышенным уровнем
психической активности и параноидными тенденциями (затруд-
нения в <подчинении> хирургической ситуации, негибкость).
По данным разных авторов, независимо от соматического состо-
яния, после операции на сердце ухудшение психического состо-
яния наблюдается в 1/4 - 1/3 случаев.
Выделяется пять психологических факторов развития т.н.
<хирургического заболевания>, т.е. заболевания, подлежащего
хирургическому лечению:
1. Склонность индивида к невротическим расстройствам,
включая ипохондрию, к симуляции хирургического заболевания.
Этот тип довольно редок.
2. Устойчивые типы поведения, способствующие возник-
новению хирургического заболевания (обычно травматическо-
го происхождения, например, в результате автокатастрофы).
Данный тип часто наблюдается у лиц, стремящихся к разреше-
нию психологических конфликтов игрой с опасностью, открыто
выражая агрессивные импульсы.
3. Психологический конфликт как фактор физиологических
нарушений. Выделение этого редкого типа предполагает изуче-
ние раннего детства и событий, предшествовавших заболеванию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
чине роста инвалидизации могут относиться к операции как к
<санкционированному убийству>, при котором высока вероят-
ность смерти. Начиная с поступления в стационар и по мере
того, как операция становится все более реальной, первоначаль-
ный конфликт между желанием операции и страхом ее усилива-
ется, и больному приходится дополнять имеющиеся защитные
механизмы новыми из <неприкосновенного запаса> психики. К
началу операции они проявляются достаточно отчетливо, и сре-
ди них непременно присутствует отрицание:
1. Неподвижность во избежание страха дезинтеграции.
2. Возбуждение или приподнятое настроение с целью <пере-
крытия> депрессии и тревоги.
3. Сопротивление лечению, <состояние войны> как послед-
няя попытка отрицания болезни.
4. Общая недостаточность мобилизации <неприкосновенного
запаса>, при которой возникает паника, мысли об остановке
сердца во время операции и о смерти.
Возможно также включение таких защитных механизмов,
как амнезия, острые психотические явления, включая галлюци-
наторные состояния, деперсонализацию, параноид, депрессию.
Посладстия хирурпше- Возможны различные сочетания особенно-
ского стресса с точки стой психического и соматического состо-
зрвнм пскоаяалжза яния:
1. Улучшение физического состояния и ухудшение психиче-
ского состояния. Это характерно для лиц, имевших существен-
ные психологические затруднения до операции. Для некоторых
из них операция - психическая травма, с которой они пытают-
ся справиться невротическими приемами. Причина чаще заклю-
чается в специфическом личностном значении хирургического
стресса, а не в реальной угрозе жизни. Другие, адаптировавшись
к болезни и найдя такой стиль жизни удобным, не могут изме-
нить его при объективном выздоровлении.
2. Ухудшение физического и психического состояния. Лич-
ностные особенности больных первой и второй групп сходны.
Однако лица, принадлежащие ко второй группе, адаптируются
еще хуже. Главным симптомом является глубокая депрессия
(иногда аггравация).
3. Физическое и психическое состояние без изменений.
Обычно это хронически больные, считающие операцию беспо-
лезной; наиболее ригидные среди всех больных.
К. Кимбалл (С. Kimball), классифицируя специфические по-
слеоперационные реакции у кардиохирургических больных, об-
наружил наличие связи между особенностями психологической
защиты, отношения к будущему, предыдущей адаптации к жиз-
ненным стрессам, с одной стороны, и типами послеоперацион-
ных реакций, с другой (табл. 7). Выделение четвертой группы
спорно: либо в ней наблюдается принципиально иной способ
адаптации, либо депрессия выступает в качестве бессознатель-
ной защитной реакции на тревогу.
Ниже приводятся психологические особенности выделенных
групп:
1. <Адаптирующиеся> относятся к болезни наиболее реали-
стически.
2. <Симбиотические> сжились с болезнью и имеют связан-
ные с ней так называемые <вторичные цели>. В этой группе
сердечная декомпенсация связана со значительной стрессовой
жизненной ситуацией, например, утратой родителей, супруга
или ребенка, вступлением в брак и т.д.
3. <Тревожные> смотрят на будущее с позиций прошлой
жизни.
4. <Депрессивные> слабо ориентированы на будущее.
Разделение на группы имеет прогностическое значение, по-
зволяя заранее предвидеть реакцию больного на хирургическое
вмешательство.
е-
м
N
>>
К
5
к
g м
S
Й о
И <с
> У
"1
1
о w
>1
11
Ms5
Ф H s s s. < ? " u g. я M к g я a) В в e) 5 a 5 S Ї я S и " я в " 5 В gSg 51 я >> a, g. < > 5 > а <ч о) н U я о5о я ё 1 a a) м я 1 S
ямP-0<
гкfcf tФФ
5 gоus
Ё- SnЯu
H SЇ о <> Я ь и м A P; a) ct ai
0о
и 4п
<Я л
В; A M 0 nS ио я ё 5Я и X s >> 5 ёФ н g gl
И О >!S 1" 3 > S 51 ft8 я 1 S Sс9 a) a 4) B! я к о к stig g. g - Q. u к S? at M > " Я r 4 M i d " >i а) оt> о) Я 1 S S S s 8 а з
nи 0. ЬВ м
M
Я
"u
>4 1 мФ М КФ
tO 3ffSФ3 я
H a i-i1 S 1 Н О3 я 1 > я к u i S
Психологические причины ухудшения послеоперационного
состояния зависят в основном от личности и ее жизненных
проблем. Сразу после операции, помимо сугубо физиологиче-
ских причин, на первый план выступает проблема угрозы цело-
стности образа тела. После операции эмоциональное состояние
больного может варьировать от радостного возбуждения (<Я
выжил!>) до депрессии (<Я не надеюсь выжить>). При выписке
домой он обнаруживает, что окружающие ждут от него <здоро-
вого> поведения. Возникают проблемы экономической ответст-
венности, женитьбы, ранее избегаемой под предлогом болезни,
беременности и т.д. В этот период адаптации к новой жизни
психические отклонения могут заостряться.
После улучшения соматического состояния в послеопераци-
онный период больной вынужден решать жязнениыс проблемы,
которых он мог избежать вследствие болезни. Ухудшение состо-
яния позволяет избегать их и в дальнейшем. Это особенно харак-
терно для больных с детства: заболевание для них - важнейший
фактор формирования личности.
Постепенно потребность в зависимости усиливается, и, буду-
чи взрослым, больной удовлетворяет эту потребность с помощью
болезни. Такая же картина наблюдается в тех случаях, когда
больные регрессируют к зависимым ролям из-за длительности
болезни. Группу <высокого психологического риска> составля-
ют лица с высокой тревожностью (истощенные психологические
ресурсы препятствуют эффективной адаптации) либо с гедони-
стическими личностными особенностями, повышенным уровнем
психической активности и параноидными тенденциями (затруд-
нения в <подчинении> хирургической ситуации, негибкость).
По данным разных авторов, независимо от соматического состо-
яния, после операции на сердце ухудшение психического состо-
яния наблюдается в 1/4 - 1/3 случаев.
Выделяется пять психологических факторов развития т.н.
<хирургического заболевания>, т.е. заболевания, подлежащего
хирургическому лечению:
1. Склонность индивида к невротическим расстройствам,
включая ипохондрию, к симуляции хирургического заболевания.
Этот тип довольно редок.
2. Устойчивые типы поведения, способствующие возник-
новению хирургического заболевания (обычно травматическо-
го происхождения, например, в результате автокатастрофы).
Данный тип часто наблюдается у лиц, стремящихся к разреше-
нию психологических конфликтов игрой с опасностью, открыто
выражая агрессивные импульсы.
3. Психологический конфликт как фактор физиологических
нарушений. Выделение этого редкого типа предполагает изуче-
ние раннего детства и событий, предшествовавших заболеванию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71