Обострения обычно
купируются 3-4-недсльным курсом консервативной терапии. Все
эти больные выполняют легкую физическую работу (до операции
10 из них были нетрудоспособны).
В группу больных с неудовлетворительными исходами вошло
18 человек. Улучшения после операции у них не отмечено, а у
1 больной даже наступило ухудшение. У 12 из этих больных гры-
жа диска во время операции обнаружена не была. Постоянные
боли и их обострение даже при легкой физической нагрузке яв-
ляются причиной нетрудоспособности. У 5 больных этой группы
было стойкое нарушение функции тазовых органов, у II-парез
стопы; 6 больных впоследствии были повторно оперированы (пе-
редний спондилодез), после чего наступило значительное улучше-
ние. Хорошие результаты (практическое выздоровление) достиг-
нуты у 75 человек (62,5%). У большинства из них удаление гры-
жи диска сочеталось с задней фиксацией позвоночника. В эту
группу вошли лица, практически избавившиеся от болей. Лишь
тяжелая физическая нагрузка иногда сопровождается у них уме-
ренными болями в пояснице и ноге. Оставшиеся участки гипесте-
зии или снижение рефлексов практического значения не имеют.
Работоспособность восстановлена у всех больных; 19 человек за-
нимаются тяжелым физическим трудом.
17. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРУДНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
В литературе, посвященной остеохондрозу, имеются различные
мнения о показаниях к операции задним доступом при грудном
остеохондрозе. Я. Л. Цивьян (1966) считает, что оперативное вме-
шательство при грудном остеохондрозе даже при наличии задней
грыжи, сдавливающей спинной мозг,, должно производиться пе-
редним доступом. В то же время И. М. Иргер (1965), исходя из
чисто нейрохирургических соображений, высказывается в пользу
ламинэктомии при компрессии не только спинного мозга, но и
корешка. Число оперированных у всех авторов весьма небольшое,
что объясняется редкостью локализации грыжи диска в грудном
отделе. Прослеживая отдаленные результаты у оперированных
нами различными методами 68 больных с грудным остеохондро-
зом, мы пришли к выводу, что операция задним доступом (ла-
минэктомия) показана только при торакальной миелопатии, выз-
ванной задней грыжей, которая сдавливает спинной мозг.
Техника операции. Для обезболивания применяют эн-
дотрахеальный наркоз. При срединных грыжах больного уклады-
вают на правый бок, при парамедиальных - на здоровый. Обяза-
тельна контрольная рентгенография с маркировкой соответствую-
щего остистого отростка. Линейный разрез кожи и подкожной
клетчатки производят по линии остистых отростков. Конец разре-
за должен быть выше и ниже на один позвонок от области пред-
полагаемой ламинэктомии. После продольного рассечения фасции
по обеим сторонам от остистых отростков с помощью широкого
распатора поднадкостнично скелетируют остистые отростки и
дужки до области суставных отростков. Гемостаз осуществляют
тугой тампонадой марлевыми тампонами, смоченными горячим
изотоническим раствором хлорида натрия. Ножницами разреза-
ют межостистые связки, а остистые отростки перекусывают у ос-
нования костными щипцами. После введения ранорасширителя
окончательно скелетируют дужки и тупфером обнажают желтые
связки.
Во избежание травмы спинного мозга при дальнейших мани-
пуляциях в грудном отделе нельзя ограничиваться гемиламинэк-
томией. Кроме того, ламинэктомия должна захватить 3-4 дуж-
ки. Тонкие бранши кусачек заводят от середины дужки и прово-
дят в стороны до медиальной границы суставных отростков, пос-
ле чего перекусывают и удаляют дужки. При этом важно не ока-
зывать давления на твердую мозговую оболочку и спинной мозг,
так как это может вызвать необратимые нарушения его функции.
Эпидуральную клетчатку рассекают по средней линии и отодви-
гают в стороны. Нельзя применять перекись водорода для оста-
новки кровотечения из эпидуральных вен из-за опасности воздуш-
ной эмболии. При компрессии спинного мозга твердая мозговая
оболочка обычно не пульсирует. Экстрадуральное удаление грыжи
диска в грудном отделе затруднительно. Кроме того, всегда необ-
ходима ревизия спинного мозга, чтобы исключить опухоль. Под
защитой введенного желобоватого зонда твердую мозговую обо-
лочку разрезают послойно по средней линии, не доходя 1 см до
неудаленных дужек, прошивают по краям и берут на лигатуры.
Паутинную оболочку вскрывают тонкими ножницами. При надоб-
ности проверяют проходимость подпаутинного пространства с по-
мощью зонда.
Ревизия передних отделов позвоночного канала возможна пос-
ле осторожного отодвигания спинного мозга в сторону шпателем.
Для этого необходимо предварительное одностороннее (реже
двустороннее) пересечение зубовидных связок на 2--3 уровнях.
Над грыжевым выпячиванием рассекают твердую мозговую обо-
лочку и продольную связку. Дегенсрированные фрагменты диска
извлекают острой ложечкой. При кальцинированных, небольших
и с трудом удаляемых грыжах, по мнению Н. М. Пргера (1965),
не следует рисковать нанесением травмы мозгу, а нужно ограни-
читься двусторонним пересечением зубовидных связок. На твер-
дую мозговую оболочку только по задней поверхности накладыва-
ют непрерывный капроновый шов. При обширных ламинэктоми-
ях операцию необходимо заканчивать костнопластической фик-
сацией позвоночника двумя кортикальными трансплантатами. Нх
укладывают с обеих сторон между освеженными остистыми от-
ростками и дужками на один сегмент выше и ниже уровня ламин-
эктомии и фиксируют к ним капроновыми или лавсановыми нитя-
ми и мышечным массивом. Рану послойно зашивают наглухо, ос-
тавляя в ее нижнем углу на 1 сут резиновый выпускник.
Ведение послеоперационного периода такое же, как при вме-
шательствах на поясничном отделе позвоночника. По описанной
методике нами оперировано 2 больных с клинической картиной
торакальной миелопатии, обусловленной задними грыжами дисков.
Рис. 184. 3адненаруж11;.]й вчсплевра.пьиый доступ к телам грудных позвонков
по Менарду.
Больной Д., 38 лет, инженер, переведен в клинику из районной больницы,
где находился в течение 2 мес по поводу травмы позвоночника. В феврале
1969 г., спускаясь с горы на лыжах, ударился о препятствие и почувствовал
сильную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. На рентгенограм-
мах был обнаружен перелом двух поперечных отростков поясничных позвонков.
Боли в результате консервативного лечения уменьшились, однако постепенно
стали нарастать слабость и онемение в ногах, больше слева, появились затруд-
нения при мочеиспускании, снизилась половая потенция.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
купируются 3-4-недсльным курсом консервативной терапии. Все
эти больные выполняют легкую физическую работу (до операции
10 из них были нетрудоспособны).
В группу больных с неудовлетворительными исходами вошло
18 человек. Улучшения после операции у них не отмечено, а у
1 больной даже наступило ухудшение. У 12 из этих больных гры-
жа диска во время операции обнаружена не была. Постоянные
боли и их обострение даже при легкой физической нагрузке яв-
ляются причиной нетрудоспособности. У 5 больных этой группы
было стойкое нарушение функции тазовых органов, у II-парез
стопы; 6 больных впоследствии были повторно оперированы (пе-
редний спондилодез), после чего наступило значительное улучше-
ние. Хорошие результаты (практическое выздоровление) достиг-
нуты у 75 человек (62,5%). У большинства из них удаление гры-
жи диска сочеталось с задней фиксацией позвоночника. В эту
группу вошли лица, практически избавившиеся от болей. Лишь
тяжелая физическая нагрузка иногда сопровождается у них уме-
ренными болями в пояснице и ноге. Оставшиеся участки гипесте-
зии или снижение рефлексов практического значения не имеют.
Работоспособность восстановлена у всех больных; 19 человек за-
нимаются тяжелым физическим трудом.
17. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРУДНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
В литературе, посвященной остеохондрозу, имеются различные
мнения о показаниях к операции задним доступом при грудном
остеохондрозе. Я. Л. Цивьян (1966) считает, что оперативное вме-
шательство при грудном остеохондрозе даже при наличии задней
грыжи, сдавливающей спинной мозг,, должно производиться пе-
редним доступом. В то же время И. М. Иргер (1965), исходя из
чисто нейрохирургических соображений, высказывается в пользу
ламинэктомии при компрессии не только спинного мозга, но и
корешка. Число оперированных у всех авторов весьма небольшое,
что объясняется редкостью локализации грыжи диска в грудном
отделе. Прослеживая отдаленные результаты у оперированных
нами различными методами 68 больных с грудным остеохондро-
зом, мы пришли к выводу, что операция задним доступом (ла-
минэктомия) показана только при торакальной миелопатии, выз-
ванной задней грыжей, которая сдавливает спинной мозг.
Техника операции. Для обезболивания применяют эн-
дотрахеальный наркоз. При срединных грыжах больного уклады-
вают на правый бок, при парамедиальных - на здоровый. Обяза-
тельна контрольная рентгенография с маркировкой соответствую-
щего остистого отростка. Линейный разрез кожи и подкожной
клетчатки производят по линии остистых отростков. Конец разре-
за должен быть выше и ниже на один позвонок от области пред-
полагаемой ламинэктомии. После продольного рассечения фасции
по обеим сторонам от остистых отростков с помощью широкого
распатора поднадкостнично скелетируют остистые отростки и
дужки до области суставных отростков. Гемостаз осуществляют
тугой тампонадой марлевыми тампонами, смоченными горячим
изотоническим раствором хлорида натрия. Ножницами разреза-
ют межостистые связки, а остистые отростки перекусывают у ос-
нования костными щипцами. После введения ранорасширителя
окончательно скелетируют дужки и тупфером обнажают желтые
связки.
Во избежание травмы спинного мозга при дальнейших мани-
пуляциях в грудном отделе нельзя ограничиваться гемиламинэк-
томией. Кроме того, ламинэктомия должна захватить 3-4 дуж-
ки. Тонкие бранши кусачек заводят от середины дужки и прово-
дят в стороны до медиальной границы суставных отростков, пос-
ле чего перекусывают и удаляют дужки. При этом важно не ока-
зывать давления на твердую мозговую оболочку и спинной мозг,
так как это может вызвать необратимые нарушения его функции.
Эпидуральную клетчатку рассекают по средней линии и отодви-
гают в стороны. Нельзя применять перекись водорода для оста-
новки кровотечения из эпидуральных вен из-за опасности воздуш-
ной эмболии. При компрессии спинного мозга твердая мозговая
оболочка обычно не пульсирует. Экстрадуральное удаление грыжи
диска в грудном отделе затруднительно. Кроме того, всегда необ-
ходима ревизия спинного мозга, чтобы исключить опухоль. Под
защитой введенного желобоватого зонда твердую мозговую обо-
лочку разрезают послойно по средней линии, не доходя 1 см до
неудаленных дужек, прошивают по краям и берут на лигатуры.
Паутинную оболочку вскрывают тонкими ножницами. При надоб-
ности проверяют проходимость подпаутинного пространства с по-
мощью зонда.
Ревизия передних отделов позвоночного канала возможна пос-
ле осторожного отодвигания спинного мозга в сторону шпателем.
Для этого необходимо предварительное одностороннее (реже
двустороннее) пересечение зубовидных связок на 2--3 уровнях.
Над грыжевым выпячиванием рассекают твердую мозговую обо-
лочку и продольную связку. Дегенсрированные фрагменты диска
извлекают острой ложечкой. При кальцинированных, небольших
и с трудом удаляемых грыжах, по мнению Н. М. Пргера (1965),
не следует рисковать нанесением травмы мозгу, а нужно ограни-
читься двусторонним пересечением зубовидных связок. На твер-
дую мозговую оболочку только по задней поверхности накладыва-
ют непрерывный капроновый шов. При обширных ламинэктоми-
ях операцию необходимо заканчивать костнопластической фик-
сацией позвоночника двумя кортикальными трансплантатами. Нх
укладывают с обеих сторон между освеженными остистыми от-
ростками и дужками на один сегмент выше и ниже уровня ламин-
эктомии и фиксируют к ним капроновыми или лавсановыми нитя-
ми и мышечным массивом. Рану послойно зашивают наглухо, ос-
тавляя в ее нижнем углу на 1 сут резиновый выпускник.
Ведение послеоперационного периода такое же, как при вме-
шательствах на поясничном отделе позвоночника. По описанной
методике нами оперировано 2 больных с клинической картиной
торакальной миелопатии, обусловленной задними грыжами дисков.
Рис. 184. 3адненаруж11;.]й вчсплевра.пьиый доступ к телам грудных позвонков
по Менарду.
Больной Д., 38 лет, инженер, переведен в клинику из районной больницы,
где находился в течение 2 мес по поводу травмы позвоночника. В феврале
1969 г., спускаясь с горы на лыжах, ударился о препятствие и почувствовал
сильную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. На рентгенограм-
мах был обнаружен перелом двух поперечных отростков поясничных позвонков.
Боли в результате консервативного лечения уменьшились, однако постепенно
стали нарастать слабость и онемение в ногах, больше слева, появились затруд-
нения при мочеиспускании, снизилась половая потенция.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132