Cloward (1952),
говоря о большом увлечении хирургов операцией удаления прола-
бированного диска, указывает, что в некоторых больницах Амери-
ки они делались чаще, чем аппендэктомии.
В Советском Союзе в основном разрабатывались консерватив-
ные методы лечения; хирургическое вмешательство при дискоген-
пом ишиасе большого распространения не получило. Первое сооб-
щение об удалении задним доступом пролабированного межпо-
.iBoiiKOBoro диска принадлежит П. С. Бабчину (1953). За послед-
ние 20 лет появились работы, в которых обобщаются сравнительно
малочисленные статистические данные. По данным Министерства
здравоохранения СССР в 1967, 1968 и 1969 гг. в нашей стране
Рис. 37а. Операция удалачия грыжи диска задним экстрадуральпым дпступом.
/ - 11.)ыж диска; 2 - нервныи коцонюк.
ежегодно производилось примерно 2000 оперативных вмеша-
тельств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Мак-
симальное число таких наблюдений достигает у некоторых авто-
ров 150-200. Сущность операции заключалась в удалении грыжи
диска, т. е. хрящевого узла, исходящего из межпозвонкового дис-
ка экстра- (рис. 37, а, б) или интрадурально после обычной ла-
минэктомии. Результаты оперативного лечения грыж дисков зад-
ними доступами, представленные разными авторами, чрезвычайно
разноречивы и с трудом поддаются анализу в связи с различным
подходом к их оценке. Чаще всего непосредственный результат
этой операции хороший (особенно при разрывах с выпадением
<секвестров>).
Simonini (1971) приводит данные литературы, согласно кото-
рым хорошие результаты оперативного лечения составляют от 60
до 85%. Казалось, что проблема оперативного лечения уже разре-
шена и все упирается только в выработку правильных показаний.
В 1951 г. OConnell писал, что <тяжелой проблемой является не
операция, а выбор, кого оперировать>. Однако за истекшее 20-ле-
тие отчетливо выявились многие теневые стороны этой операции.
Наблюдавшееся вначале восторженное отношение к хирургическо-
му лечению грыж поясничного межпозвонкового диска в настоя-
щее время заметно остыло. Изучение отдаленных результатов
показало, что у части больных возникал рецидив корешкового
синдрома. Остаточные поясничные боли, иногда даже более силь-
ные, чем до операции, наблюдались почти у половины больных.
Lewey уже в 1948 г. сообщил о 53% неудовлетворительных резуль-
татов среди больных, оперированных по поводу повреждения дис-
Рис. 376. Радикулотомпя. Вскрыт дуральиый мешок и ныделсна чувствительная
часть нервного корешка (no DC Sc/c).
ка. Cloward (1958) отметил неэффективность операции или ухуд-
шение у 47,7%, Б. Н. Эсперов (1964)- у 41,5%. Даже такие
ярые сторонники этого метода, как Я. К. Асе (1965) и Penzholz
(1955), указывают, что полное отсутствие жалоб после операции
встречается у меньшей части больных (по Я. К. Ассу, у 28,3%).
У большинства же остаются те или иные нарушения, причем са-
мыми частыми из них являются поясничная боль и иррадиирую-
щая боль в ноге.
Из более поздних публикаций особый интерес представляют
данные В. И. Бондаря и соавт. (1976) о ближайших и отдаленных
результатах у 239 больных, оперированных по поводу грыжи дис-
ка. Отличные и хорошие результаты в ближайшем" послеопера-
ционном периоде получены у 90% посЛе удаления пролабирован-
ного диска п у всех (100%) больных после удаления секвестиро-
ванного диска. Отдаленные же результаты оказались далеко не
радужными: из-за рецидивов 39,7% больных были переведены на
инвалидность II и III группы; у 11,3% констатирован диффузный
эпидурит, а у 11%-каудит. Кроме нерезко выраженных болей,
они жаловались на развитие импотенции или снижение либидо у
женщин, периодически возникающие затруднения при мочеиспус-
кании. Отрицательное влияние оказывало и введение с диагности-
ческой целью в дуральный мешок даже небольшого количества
(0,2-0,3 мл) майодила. В последние годы в связи с указанным
авторы снизили хирургическую активность за счет более тщатель-
ного отбора (до 23%) больных, поступающих в отделение.
Удаление грыжи диска in нсогда устраняет болевои синдром
и дискокорошковую конфликтную ситуацию, которая может под-
держиваться остсофитамп, Рубцовыми сращениями, гипертрофиро-
ванной желтой связкой. К такому выводу пришли А. П. Ромода-
нов и В. С. Михайловский (1976), проведшие катамиестическое
обследование 1200 оперированных на протяжении 18 лет: люмбо-
ишиалгический синдром констатирован у 50% больных.
По мнению Wiltberger, Raaf и Gharmley, стремление сиять бо-
ли хирургическим путем привело к новой проблеме-хирургиче-
ской <деформации> спины. Бойчев (1962) прямо указывает, что
<больного можно оперировать только после того, как уведомят
его о не вполне надежном результате и о том, что позвоночный
столб будет не полностью нормальным>.
Причину неудач вначале стали искать в нарушении костной
основы позвоночника, вызванном ламинэктомией. Появились раз-
личные модификации этой операции, целью которых было мак-
симальное щажение костной ткани: ламинэктомия заменяется ге-
миламинэктомией, частичным удалением полудужек. В 1940 г.
Love разработал интерламинарный доступ с сохранением костной
основы. Правда, в ряде случаев этот доступ был очень труден
или даже невозможен из-за узкого междужкового промежутка.
Недостаточно хороший обзор диска и прилежащих тканей, опас-
ность травматизации корешков при удалении больших пролан-
сов, невозможность удалить срединные грыжи диска нередко ог-
раничивают применение этого метода. Сам Love признал его не-
достаточным в 30% оперативных вмешательств по поводу диско-
генных ишиалгий. Некоторые хирурги видоизменили этот способ
за счет частичного удаления верхней или нижней дуги. Однако
и щадящие костную основу доступы заметно не улучшили резуль-
татов операции: процент больных, у которых после операции
сохранялись поясничные боли, не уменьшился. Так, по данным
Cattaneo (1958), Кипе (1964), В." Л, Дубнова, Л. Г. Матлана
(1969) и других авторов, из оперированных с удалением двух и
более дужек позвонков болевой синдром остался у 86,5%, при
гемиламинэктомии двух дужек-у 75%, одной дужки-у 62,3%,
при интерламинэктомии-у 50%. Ранее отмечалось развитие не-
стабильности после ламинэктомии. Пз других статических расст-
ройств следует отметить сколиоз, который остается в среднем у
/4 оперированных.
Нередко распространенный диагноз грыжи диска не находит
подтверждения во время операции. Это подчеркивают все авторы,
оперирующие задним доступом. Charnley (1951) говорит об этом
несоответствии как об <иронии судьбы>. Частота случаев непод-
тверждения диагнозов нередко бывает значительной. FernstrSm
(1960) и Я. К. Асе (1965) показали, что простой разрыв фиброз-
ного кольца, даже без выпячивания, может воздействовать па ко-
решок, вызывая соответствующую клиническую картину.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
говоря о большом увлечении хирургов операцией удаления прола-
бированного диска, указывает, что в некоторых больницах Амери-
ки они делались чаще, чем аппендэктомии.
В Советском Союзе в основном разрабатывались консерватив-
ные методы лечения; хирургическое вмешательство при дискоген-
пом ишиасе большого распространения не получило. Первое сооб-
щение об удалении задним доступом пролабированного межпо-
.iBoiiKOBoro диска принадлежит П. С. Бабчину (1953). За послед-
ние 20 лет появились работы, в которых обобщаются сравнительно
малочисленные статистические данные. По данным Министерства
здравоохранения СССР в 1967, 1968 и 1969 гг. в нашей стране
Рис. 37а. Операция удалачия грыжи диска задним экстрадуральпым дпступом.
/ - 11.)ыж диска; 2 - нервныи коцонюк.
ежегодно производилось примерно 2000 оперативных вмеша-
тельств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Мак-
симальное число таких наблюдений достигает у некоторых авто-
ров 150-200. Сущность операции заключалась в удалении грыжи
диска, т. е. хрящевого узла, исходящего из межпозвонкового дис-
ка экстра- (рис. 37, а, б) или интрадурально после обычной ла-
минэктомии. Результаты оперативного лечения грыж дисков зад-
ними доступами, представленные разными авторами, чрезвычайно
разноречивы и с трудом поддаются анализу в связи с различным
подходом к их оценке. Чаще всего непосредственный результат
этой операции хороший (особенно при разрывах с выпадением
<секвестров>).
Simonini (1971) приводит данные литературы, согласно кото-
рым хорошие результаты оперативного лечения составляют от 60
до 85%. Казалось, что проблема оперативного лечения уже разре-
шена и все упирается только в выработку правильных показаний.
В 1951 г. OConnell писал, что <тяжелой проблемой является не
операция, а выбор, кого оперировать>. Однако за истекшее 20-ле-
тие отчетливо выявились многие теневые стороны этой операции.
Наблюдавшееся вначале восторженное отношение к хирургическо-
му лечению грыж поясничного межпозвонкового диска в настоя-
щее время заметно остыло. Изучение отдаленных результатов
показало, что у части больных возникал рецидив корешкового
синдрома. Остаточные поясничные боли, иногда даже более силь-
ные, чем до операции, наблюдались почти у половины больных.
Lewey уже в 1948 г. сообщил о 53% неудовлетворительных резуль-
татов среди больных, оперированных по поводу повреждения дис-
Рис. 376. Радикулотомпя. Вскрыт дуральиый мешок и ныделсна чувствительная
часть нервного корешка (no DC Sc/c).
ка. Cloward (1958) отметил неэффективность операции или ухуд-
шение у 47,7%, Б. Н. Эсперов (1964)- у 41,5%. Даже такие
ярые сторонники этого метода, как Я. К. Асе (1965) и Penzholz
(1955), указывают, что полное отсутствие жалоб после операции
встречается у меньшей части больных (по Я. К. Ассу, у 28,3%).
У большинства же остаются те или иные нарушения, причем са-
мыми частыми из них являются поясничная боль и иррадиирую-
щая боль в ноге.
Из более поздних публикаций особый интерес представляют
данные В. И. Бондаря и соавт. (1976) о ближайших и отдаленных
результатах у 239 больных, оперированных по поводу грыжи дис-
ка. Отличные и хорошие результаты в ближайшем" послеопера-
ционном периоде получены у 90% посЛе удаления пролабирован-
ного диска п у всех (100%) больных после удаления секвестиро-
ванного диска. Отдаленные же результаты оказались далеко не
радужными: из-за рецидивов 39,7% больных были переведены на
инвалидность II и III группы; у 11,3% констатирован диффузный
эпидурит, а у 11%-каудит. Кроме нерезко выраженных болей,
они жаловались на развитие импотенции или снижение либидо у
женщин, периодически возникающие затруднения при мочеиспус-
кании. Отрицательное влияние оказывало и введение с диагности-
ческой целью в дуральный мешок даже небольшого количества
(0,2-0,3 мл) майодила. В последние годы в связи с указанным
авторы снизили хирургическую активность за счет более тщатель-
ного отбора (до 23%) больных, поступающих в отделение.
Удаление грыжи диска in нсогда устраняет болевои синдром
и дискокорошковую конфликтную ситуацию, которая может под-
держиваться остсофитамп, Рубцовыми сращениями, гипертрофиро-
ванной желтой связкой. К такому выводу пришли А. П. Ромода-
нов и В. С. Михайловский (1976), проведшие катамиестическое
обследование 1200 оперированных на протяжении 18 лет: люмбо-
ишиалгический синдром констатирован у 50% больных.
По мнению Wiltberger, Raaf и Gharmley, стремление сиять бо-
ли хирургическим путем привело к новой проблеме-хирургиче-
ской <деформации> спины. Бойчев (1962) прямо указывает, что
<больного можно оперировать только после того, как уведомят
его о не вполне надежном результате и о том, что позвоночный
столб будет не полностью нормальным>.
Причину неудач вначале стали искать в нарушении костной
основы позвоночника, вызванном ламинэктомией. Появились раз-
личные модификации этой операции, целью которых было мак-
симальное щажение костной ткани: ламинэктомия заменяется ге-
миламинэктомией, частичным удалением полудужек. В 1940 г.
Love разработал интерламинарный доступ с сохранением костной
основы. Правда, в ряде случаев этот доступ был очень труден
или даже невозможен из-за узкого междужкового промежутка.
Недостаточно хороший обзор диска и прилежащих тканей, опас-
ность травматизации корешков при удалении больших пролан-
сов, невозможность удалить срединные грыжи диска нередко ог-
раничивают применение этого метода. Сам Love признал его не-
достаточным в 30% оперативных вмешательств по поводу диско-
генных ишиалгий. Некоторые хирурги видоизменили этот способ
за счет частичного удаления верхней или нижней дуги. Однако
и щадящие костную основу доступы заметно не улучшили резуль-
татов операции: процент больных, у которых после операции
сохранялись поясничные боли, не уменьшился. Так, по данным
Cattaneo (1958), Кипе (1964), В." Л, Дубнова, Л. Г. Матлана
(1969) и других авторов, из оперированных с удалением двух и
более дужек позвонков болевой синдром остался у 86,5%, при
гемиламинэктомии двух дужек-у 75%, одной дужки-у 62,3%,
при интерламинэктомии-у 50%. Ранее отмечалось развитие не-
стабильности после ламинэктомии. Пз других статических расст-
ройств следует отметить сколиоз, который остается в среднем у
/4 оперированных.
Нередко распространенный диагноз грыжи диска не находит
подтверждения во время операции. Это подчеркивают все авторы,
оперирующие задним доступом. Charnley (1951) говорит об этом
несоответствии как об <иронии судьбы>. Частота случаев непод-
тверждения диагнозов нередко бывает значительной. FernstrSm
(1960) и Я. К. Асе (1965) показали, что простой разрыв фиброз-
ного кольца, даже без выпячивания, может воздействовать па ко-
решок, вызывая соответствующую клиническую картину.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132