Однако
если разрез и верхнем отделе живота производят слишком меди-
ально, возможно повреждение брюшины, так как она довольно
интимно связана с фасцией на уровне наружного края влагали-
ща прямой мышцы живота. Отслоение надо начинать с
m. psoas major. Ни в одном случае мочеточник не пре-
пятствовал широкому доступу вследствие того, что при отслоении
брюшины он отодвигался вместе с ней. После обнажения пе-
редней поверхности и внутреннего края m. psoas major становят-
ся видимыми переднебоковая поверхность позвонков и их взаи-
моотношения с сосудами данной области. Зона доступности до-
вольно широкая; прямому обзору в ране подлежат переднебоко-
вая поверхность дисков и тел Ьз, L, Ls, а также передняя по-
верхность тел Ls и Si. Сложность оперативного вмешатель-
ства обусловлена тремя факторами: степенью смещения сосудов,
взаимоотношениями между сосудами этой области и возможными
вариантами сосудов. Брюшная аорта располагается на передней
поверхности тел позвонков. Левый край ее соответствует границе
переднелевой поверхности позвоночника. Привычная нам картина,
когда бифуркация аорты находится на уровне диска L<--,, явля-
ется лишь приблизительной схемой.
В эксперименте, а также при исследованиях во время опера-
ций нами было установлено деление аорты на уровне диска L4-5
более чем в /4 случаев; при этом левая подвздошная артерия пе-
ресекала наискось верхнюю треть тела Ls. Более высокое деле-
ние, вплоть до уровня нижней трети тел L:;, встречалось чаще у
худощавых мужчин. В таких случаях угол бифуркации был более
острым и левая подвздошная артерия пересекала диск L4-5-
Место слияния общих подвздошных вен находится справа и ниже
бифуркации аорты, позади правой подвздошной артерии. Левая
подвздошная вена проходит ниже бифуркации и имеет почти по-
перечное положение, особенно у лиц гиперстенического телосло-
жения. Непосредственно прилегая к левой стенке аорты и частич-
но к левой подвздошной артерии, парааортальные лимфатические
узлы, заключенные в жировую клетчатку, образуют тяж толщи-
ной до 1 см. Этот тяж довольно подвижный и легко отделяется
от тел позвонков. Он служит естественным защитным барьером
для аорты и левой подвздошной артерии при подходах к позвон-
кам и дискам, поэтому при смещении этих сосудов было бы ошиб-
кой отделять их от тяжа.
Между телами нижнепоясничных позвонков и аортой имеется
довольно развитый слой жировой клетчатки, что облегчает ее
мобилизацию. То же следует сказать и о подвздошных артериях.
Вены же более интимно связаны с передней продольной связкой
посредством фиброзных перемычек, и это, конечно, затрудняет
их мобилизацию. Поясничные сегментарные артерии и сопровож-
дающие их вены, отходя от задней поверхности аорты и нижней
полой вены, идут по середине переднебоковой поверхности тел
позвонков в поперечном направлении. Лигирование этих сосудов
для последующего их рассечения не представляет трудности, так
17 Остеохондрозы позвоночника ggy
Рис. 144. Схема впадения восходя-
щих поясничных вен в общие под-
вздошные вены (по Хвисюку).
как от тел позвонков они отде-
лены слоем жировой клетчатки.
После рассечения сосудов по-
движность аорты намного увели-
чивается.
Главную опасность при об-
нажении нижнепоясничного отде-
ла позвоночника представляет
ilioiumbalis форсированное и несоразмерное
по силе смещение тонкостенных
вен: левой общей подвздошной
(v. iliaca communis sinistra) и
пояснично-подвздошной (v. ilio-
lumbalis) (рис. 144). Последняя
в виде короткого ствола (около
1 см) спадает в левую общую
вену на 1,5-2 см латеральнее
тела Ls. Кверху эта вена перехо-
дит в v. lurnbalis ascendens, широко анастомозируя (в толще
m. psoas) с vv. lumbales. Чтобы сместить левую общую подвздош-
ную вену медиально и книзу, иногда приходится лигировать и пе-
ресекать v. iliolumbalis, которая ее фиксирует, но это нелегкая за-
дача. Отрыв этого ствола от подвздошной вены, соскальзывание
лигатуры или повреждение вен инструментом приводят к обиль-
ному кровотечению, остановить которое труднее, чем артериальной
[Филатов А. Н., 1972]. Бережное отношение к тканям, особенно
необходимое на данном этапе, обычно предотвращает такое ос-
ложнение, имевшее место у нас 3 раза.
Если же возникло кровотечение, что является большим испы-
танием для нервной системы хирургов, требуется особая согласо-
ванность в работе всей бригады. Попытка остановить кровотече-
ние с помощью зажимов (практически <втемную> из-за быстрого
накопления крови) обречена на неудачу, так как при этом еще
больше увеличивается дефект тонкостенной вены. Рекомендует-
ся, чтобы ассистент прижал подвздошную вену с обеих сторон
от места повреждения тупферами или элеваторами. Хирург же
при помощи длинных пинцетов и тупферов мобилизует вену, ос-
вобождая ее от жировой клетчатки и перемычек. После этого под
вену подводят две резиновые полоски, на которых ее приподнима-
ют. Удаляют тупферы и элеваторы и накладывают пристеночный
шов атравматичными иглами. А. В. Бондарчук (1963), имеющий
большой опыт в операциях симпатэктомии, при повреждениях
вен рекомендует тугую тампонаду на 10 мин с прикладыванием
кусочка мышцы. При незначительных дефектах это иногда помо-
гает. Если кровотечение продолжается, нельзя повторять эту про-
цедуру несколько раз. Наконец, редко может возникнуть необхо-
димость в перевязке левой общей подвздошной вены (обычно с
последующим нестойким отеком ноги). Процесс смещения левой
общей подвздошной вены латерально и кверху протекает легче,
особенно после пересечения впадающей в нее крестцовой вены
(по возможности дистальнее). Эластичные и толстостенные арте-
риальные стволы довольно легко сдвигаются, освобождая нужное
оперативное поле.
Поясничное нервное сплетение располагается на уровне попе-
речных отростков в клетчаточном пространстве впереди v. lurn-
balis ascendens между mm. psoas major и quadratus lumbarum.
По данным Н. И. Хвисюка (1966), сплетение находится на 0,6-
0,8 см латеральнее тел позвонков. Опасности повреждения нерв-
ного сплетения при этом доступе не возникает. Симпатический
ствол в виде тяжа, прерываемого узлами, располагается на пе-
реднелатеральной поверхности тел позвонков в толще жировой
клетчатки и довольно легко может быть смещен как вправо, так
и влево. Книзу он покрыт подвздошными сосудами. Расстояние
между пограничным стволом и брюшной аортой составляет от
0,6 до 1,5 см. Это пространство пронизано симпатическими ветвя-
ми. Рассечение симпатической цепочки ввиду наличия обширных
анастомозов (висцеральные, соединительные и межузловые вет-
ви) вполне допустимо. Рекомендуем производить латеральное сме-
щение симпатического ствола вместе с продольной связкой.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
если разрез и верхнем отделе живота производят слишком меди-
ально, возможно повреждение брюшины, так как она довольно
интимно связана с фасцией на уровне наружного края влагали-
ща прямой мышцы живота. Отслоение надо начинать с
m. psoas major. Ни в одном случае мочеточник не пре-
пятствовал широкому доступу вследствие того, что при отслоении
брюшины он отодвигался вместе с ней. После обнажения пе-
редней поверхности и внутреннего края m. psoas major становят-
ся видимыми переднебоковая поверхность позвонков и их взаи-
моотношения с сосудами данной области. Зона доступности до-
вольно широкая; прямому обзору в ране подлежат переднебоко-
вая поверхность дисков и тел Ьз, L, Ls, а также передняя по-
верхность тел Ls и Si. Сложность оперативного вмешатель-
ства обусловлена тремя факторами: степенью смещения сосудов,
взаимоотношениями между сосудами этой области и возможными
вариантами сосудов. Брюшная аорта располагается на передней
поверхности тел позвонков. Левый край ее соответствует границе
переднелевой поверхности позвоночника. Привычная нам картина,
когда бифуркация аорты находится на уровне диска L<--,, явля-
ется лишь приблизительной схемой.
В эксперименте, а также при исследованиях во время опера-
ций нами было установлено деление аорты на уровне диска L4-5
более чем в /4 случаев; при этом левая подвздошная артерия пе-
ресекала наискось верхнюю треть тела Ls. Более высокое деле-
ние, вплоть до уровня нижней трети тел L:;, встречалось чаще у
худощавых мужчин. В таких случаях угол бифуркации был более
острым и левая подвздошная артерия пересекала диск L4-5-
Место слияния общих подвздошных вен находится справа и ниже
бифуркации аорты, позади правой подвздошной артерии. Левая
подвздошная вена проходит ниже бифуркации и имеет почти по-
перечное положение, особенно у лиц гиперстенического телосло-
жения. Непосредственно прилегая к левой стенке аорты и частич-
но к левой подвздошной артерии, парааортальные лимфатические
узлы, заключенные в жировую клетчатку, образуют тяж толщи-
ной до 1 см. Этот тяж довольно подвижный и легко отделяется
от тел позвонков. Он служит естественным защитным барьером
для аорты и левой подвздошной артерии при подходах к позвон-
кам и дискам, поэтому при смещении этих сосудов было бы ошиб-
кой отделять их от тяжа.
Между телами нижнепоясничных позвонков и аортой имеется
довольно развитый слой жировой клетчатки, что облегчает ее
мобилизацию. То же следует сказать и о подвздошных артериях.
Вены же более интимно связаны с передней продольной связкой
посредством фиброзных перемычек, и это, конечно, затрудняет
их мобилизацию. Поясничные сегментарные артерии и сопровож-
дающие их вены, отходя от задней поверхности аорты и нижней
полой вены, идут по середине переднебоковой поверхности тел
позвонков в поперечном направлении. Лигирование этих сосудов
для последующего их рассечения не представляет трудности, так
17 Остеохондрозы позвоночника ggy
Рис. 144. Схема впадения восходя-
щих поясничных вен в общие под-
вздошные вены (по Хвисюку).
как от тел позвонков они отде-
лены слоем жировой клетчатки.
После рассечения сосудов по-
движность аорты намного увели-
чивается.
Главную опасность при об-
нажении нижнепоясничного отде-
ла позвоночника представляет
ilioiumbalis форсированное и несоразмерное
по силе смещение тонкостенных
вен: левой общей подвздошной
(v. iliaca communis sinistra) и
пояснично-подвздошной (v. ilio-
lumbalis) (рис. 144). Последняя
в виде короткого ствола (около
1 см) спадает в левую общую
вену на 1,5-2 см латеральнее
тела Ls. Кверху эта вена перехо-
дит в v. lurnbalis ascendens, широко анастомозируя (в толще
m. psoas) с vv. lumbales. Чтобы сместить левую общую подвздош-
ную вену медиально и книзу, иногда приходится лигировать и пе-
ресекать v. iliolumbalis, которая ее фиксирует, но это нелегкая за-
дача. Отрыв этого ствола от подвздошной вены, соскальзывание
лигатуры или повреждение вен инструментом приводят к обиль-
ному кровотечению, остановить которое труднее, чем артериальной
[Филатов А. Н., 1972]. Бережное отношение к тканям, особенно
необходимое на данном этапе, обычно предотвращает такое ос-
ложнение, имевшее место у нас 3 раза.
Если же возникло кровотечение, что является большим испы-
танием для нервной системы хирургов, требуется особая согласо-
ванность в работе всей бригады. Попытка остановить кровотече-
ние с помощью зажимов (практически <втемную> из-за быстрого
накопления крови) обречена на неудачу, так как при этом еще
больше увеличивается дефект тонкостенной вены. Рекомендует-
ся, чтобы ассистент прижал подвздошную вену с обеих сторон
от места повреждения тупферами или элеваторами. Хирург же
при помощи длинных пинцетов и тупферов мобилизует вену, ос-
вобождая ее от жировой клетчатки и перемычек. После этого под
вену подводят две резиновые полоски, на которых ее приподнима-
ют. Удаляют тупферы и элеваторы и накладывают пристеночный
шов атравматичными иглами. А. В. Бондарчук (1963), имеющий
большой опыт в операциях симпатэктомии, при повреждениях
вен рекомендует тугую тампонаду на 10 мин с прикладыванием
кусочка мышцы. При незначительных дефектах это иногда помо-
гает. Если кровотечение продолжается, нельзя повторять эту про-
цедуру несколько раз. Наконец, редко может возникнуть необхо-
димость в перевязке левой общей подвздошной вены (обычно с
последующим нестойким отеком ноги). Процесс смещения левой
общей подвздошной вены латерально и кверху протекает легче,
особенно после пересечения впадающей в нее крестцовой вены
(по возможности дистальнее). Эластичные и толстостенные арте-
риальные стволы довольно легко сдвигаются, освобождая нужное
оперативное поле.
Поясничное нервное сплетение располагается на уровне попе-
речных отростков в клетчаточном пространстве впереди v. lurn-
balis ascendens между mm. psoas major и quadratus lumbarum.
По данным Н. И. Хвисюка (1966), сплетение находится на 0,6-
0,8 см латеральнее тел позвонков. Опасности повреждения нерв-
ного сплетения при этом доступе не возникает. Симпатический
ствол в виде тяжа, прерываемого узлами, располагается на пе-
реднелатеральной поверхности тел позвонков в толще жировой
клетчатки и довольно легко может быть смещен как вправо, так
и влево. Книзу он покрыт подвздошными сосудами. Расстояние
между пограничным стволом и брюшной аортой составляет от
0,6 до 1,5 см. Это пространство пронизано симпатическими ветвя-
ми. Рассечение симпатической цепочки ввиду наличия обширных
анастомозов (висцеральные, соединительные и межузловые вет-
ви) вполне допустимо. Рекомендуем производить латеральное сме-
щение симпатического ствола вместе с продольной связкой.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132