Плохое III. Удовлетворительное IV. Хорошее V. Отличное Менее 8,7 8,7—12 12,1—15 15,1—18 18,1 и более Менее 8,7 8,7—10,5 10,6—13,6 13,7—16,3 16,4 и более Менее 8,7 8,7—9,2 9,3—12,4 12,5—15,8 15,9 и более Менее 8,7 8,7—11,8 11,9—15 15 1 и более
тингентов и лиц с умеренными функциональными нарушениями. Критерии К. Соорег для различных категорий физического состояния мужчин по величине максимального потребления кислорода приведены в табл. 14.
Мы подвели энергетический эквивалент под «кислородные» градации К. Соорег. Энергетические пределы для различных групп физического состояния в расчете на человека с массой тела 70 кг приведены в табл. 15.
Из данных табл. 15 видно, что предельные энергетические возможности для различных групп функционального состояния применительно к градации К- Соорег колеблются в широких пределах — с учетом возраста от менее 36,4 кДж/мин (8,7 ккал/мин) до более 63—75 кДж/мин (15—18 ккал/мин).
Ранее приведенные Е. М1спае1 с соавторами (1961), О. ЬеЬтапп (1962), I. Аз1гапй (1967), Р. Вогцег (1968) и других авторов данные свидетельствуют о недопустимости превышения 33—40 % максимальной аэробной способности при физических нагрузках на протяжении полного рабочего дня. Поэтому ориентировочно можно считать с учетом возрастных колебаний, что для лиц I группы физического состояния 8-часовЫе трудовые энергетические затраты не должны превышать 15 кДж/мин (3,5 ккал/мин), II группы — 15—19 кДж/мин (3,5—4,5 ккал/мин), III группы — 19— 23 кДж/мин (4,5—5,5 ккал/мин), IV группы — 23,4—27 кДж/м (5,6—6,5 ккал/мин), для лиц V группы они могут быть выше этих величин.
Таким образом, определив с помощью субмаксимального нагрузочного теста максимальное потребление кислорода, можно установить группу физического состояния обследуемого и на этой основе учитывать динамику функционального состояния и давать практические рекомендации по труду, занятиям спортом и отдыху с учетом энергетических затрат на различные виды деятельности.
Болезни сердечно-сосудистой системы нередко приводят к глубоким нарушениям функции миокарда и выраженному снижению резервов сердца. В повседневной работе врача при решении вопроса о трудовых рекомендациях, назначении режима, оценке эффективности реабилитационных мероприятий часто необходимо определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
90
Это является одной из основных задач при установлении инвалидности в работе ВТЭК. В связи с этим необходимо разработать четкие количественные критерии и градации физического состояния больных с сердечно-сосудистой патологией.
Градации физического состояния здоровых лиц не пригодны для указанных целей. Обусловлено это тем, что при выраженных патологических изменениях функциональные возможности сердечнососудистой системы у подавляющего большинства больных находятся ниже нижних пределов классификаций, предложенных для оценки физического состояния здоровых лиц.
Так, исследования, проведенные в нашей клинике Н. М. Верич, показали, что при субмаксимальных нагрузочных тестах на велоэргометре у 205 из 260 больных с недостаточностью клапанов сердца, готовящихся к протезированию клапанов, максимальное потребление кислорода, или Уо2(170)> было ниже 25 мл/мин/кг. Только у 31 (11,8 %) больного предельное потребление кислорода соответствовало II группе физического состояния («плохое») и лишь 16 (6,1 %) больных могли быть отнесены к III группе физического состояния («удовлетворительное»), а 9 (3,4 %) —к IV группе физического состояния («хорошее») по классификации К. Соорег. Таким образом, большинство больных (78,7 %) с выраженной недостаточностью клапанов сердца должны быть отнесены к I группе физического состояния («очень плохое»). В эту группу наряду с тяжелобольными с полной потерей физической работоспособности вошли и больные, находящиеся в значительно лучшем состоянии, с умеренными ограничениями трудоспособности.
Широко распространенная у нас классификация недостаточности кровообращения Стражеско и Василенко не полностью отражает физические возможности пациента. Поэтому мы считаем, что нужна дополнительная функциональная классификация, учитывающая различные уровни физической работоспособности больного. Опыт применения в США одной из таких функциональных градаций — классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА) — себя оправдал.
Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов выделяет четыре функциональных класса *.
I класс. Больные с заболеваниями сердца, но без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки или ангинозной боли.
II класс. Больные с заболеванием сердца с умеренным ограничением физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль. Сохранен комфорт в покое.
III класс. Больнее с заболеванием сердца со значительным ограничением физической активности. Умеренная физическая на-
* "В1зеазе о{ 1Ье Ьеаг( апй Ыоой уеззе!з: потепс!а1иге апй сгИепа Гог <11адпоз1з". Ей. 6, ГлШе-Вгомп, Воз1оп, 1964.
91
грузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль.
IV класс. Больные с заболеванием сердца, которое лишает их возможности выполнять какую-либо физическую нагрузку без чувства дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или ангинозная боль могут быть и в покое. Любая физическая активность усиливает дискомфорт.
Эту классификацию можно детализировать, разделив классы на подклассы с учетом перспектив улучшения состояния в результате лечения. Для каждого функционального класса, кроме первого, могут быть выделены три подкласса: А — с перспективами на переход в лучший функциональный класс в результате консервативного лечения, В — с перспективами на такой переход с помощью хирургического лечения, С — без перспектив на существенное улучшение состояния. Такая детализация способствует более точному прогнозированию исходов заболевания и дифференциации показаний к различным видам лечения.
Д. М. Аронов с соавторами (1982) на основе результатов нагрузочных тестов по величине «двойного произведения> (см. с. 70) выделяет 4 функциональных класса больных ИБО: I класс (самый легкий) —«двойное произведение» — 278 и выше, II класс — 218— 277, III класс— 151—217, IV класс — ниже 150. К IV классу относят и больных, которые по тяжести состояния не могут выполнить нагрузочный тест. Авторы отмечают хорошую корреляцию выделенных групп по величине «двойного произведения» с другими показателями, отражающими функциональное состояние по результатам нагрузочных тестов.
На основе углубленной оценки физического состояния больных с сердечной патологией различной выраженности (врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая коронарная недостаточность) и анализа энергетических затрат на различные виды деятельности мы считаем целесообразным выделить пять групп функционального состояния.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
тингентов и лиц с умеренными функциональными нарушениями. Критерии К. Соорег для различных категорий физического состояния мужчин по величине максимального потребления кислорода приведены в табл. 14.
Мы подвели энергетический эквивалент под «кислородные» градации К. Соорег. Энергетические пределы для различных групп физического состояния в расчете на человека с массой тела 70 кг приведены в табл. 15.
Из данных табл. 15 видно, что предельные энергетические возможности для различных групп функционального состояния применительно к градации К- Соорег колеблются в широких пределах — с учетом возраста от менее 36,4 кДж/мин (8,7 ккал/мин) до более 63—75 кДж/мин (15—18 ккал/мин).
Ранее приведенные Е. М1спае1 с соавторами (1961), О. ЬеЬтапп (1962), I. Аз1гапй (1967), Р. Вогцег (1968) и других авторов данные свидетельствуют о недопустимости превышения 33—40 % максимальной аэробной способности при физических нагрузках на протяжении полного рабочего дня. Поэтому ориентировочно можно считать с учетом возрастных колебаний, что для лиц I группы физического состояния 8-часовЫе трудовые энергетические затраты не должны превышать 15 кДж/мин (3,5 ккал/мин), II группы — 15—19 кДж/мин (3,5—4,5 ккал/мин), III группы — 19— 23 кДж/мин (4,5—5,5 ккал/мин), IV группы — 23,4—27 кДж/м (5,6—6,5 ккал/мин), для лиц V группы они могут быть выше этих величин.
Таким образом, определив с помощью субмаксимального нагрузочного теста максимальное потребление кислорода, можно установить группу физического состояния обследуемого и на этой основе учитывать динамику функционального состояния и давать практические рекомендации по труду, занятиям спортом и отдыху с учетом энергетических затрат на различные виды деятельности.
Болезни сердечно-сосудистой системы нередко приводят к глубоким нарушениям функции миокарда и выраженному снижению резервов сердца. В повседневной работе врача при решении вопроса о трудовых рекомендациях, назначении режима, оценке эффективности реабилитационных мероприятий часто необходимо определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
90
Это является одной из основных задач при установлении инвалидности в работе ВТЭК. В связи с этим необходимо разработать четкие количественные критерии и градации физического состояния больных с сердечно-сосудистой патологией.
Градации физического состояния здоровых лиц не пригодны для указанных целей. Обусловлено это тем, что при выраженных патологических изменениях функциональные возможности сердечнососудистой системы у подавляющего большинства больных находятся ниже нижних пределов классификаций, предложенных для оценки физического состояния здоровых лиц.
Так, исследования, проведенные в нашей клинике Н. М. Верич, показали, что при субмаксимальных нагрузочных тестах на велоэргометре у 205 из 260 больных с недостаточностью клапанов сердца, готовящихся к протезированию клапанов, максимальное потребление кислорода, или Уо2(170)> было ниже 25 мл/мин/кг. Только у 31 (11,8 %) больного предельное потребление кислорода соответствовало II группе физического состояния («плохое») и лишь 16 (6,1 %) больных могли быть отнесены к III группе физического состояния («удовлетворительное»), а 9 (3,4 %) —к IV группе физического состояния («хорошее») по классификации К. Соорег. Таким образом, большинство больных (78,7 %) с выраженной недостаточностью клапанов сердца должны быть отнесены к I группе физического состояния («очень плохое»). В эту группу наряду с тяжелобольными с полной потерей физической работоспособности вошли и больные, находящиеся в значительно лучшем состоянии, с умеренными ограничениями трудоспособности.
Широко распространенная у нас классификация недостаточности кровообращения Стражеско и Василенко не полностью отражает физические возможности пациента. Поэтому мы считаем, что нужна дополнительная функциональная классификация, учитывающая различные уровни физической работоспособности больного. Опыт применения в США одной из таких функциональных градаций — классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА) — себя оправдал.
Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов выделяет четыре функциональных класса *.
I класс. Больные с заболеваниями сердца, но без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки или ангинозной боли.
II класс. Больные с заболеванием сердца с умеренным ограничением физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль. Сохранен комфорт в покое.
III класс. Больнее с заболеванием сердца со значительным ограничением физической активности. Умеренная физическая на-
* "В1зеазе о{ 1Ье Ьеаг( апй Ыоой уеззе!з: потепс!а1иге апй сгИепа Гог <11адпоз1з". Ей. 6, ГлШе-Вгомп, Воз1оп, 1964.
91
грузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль.
IV класс. Больные с заболеванием сердца, которое лишает их возможности выполнять какую-либо физическую нагрузку без чувства дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или ангинозная боль могут быть и в покое. Любая физическая активность усиливает дискомфорт.
Эту классификацию можно детализировать, разделив классы на подклассы с учетом перспектив улучшения состояния в результате лечения. Для каждого функционального класса, кроме первого, могут быть выделены три подкласса: А — с перспективами на переход в лучший функциональный класс в результате консервативного лечения, В — с перспективами на такой переход с помощью хирургического лечения, С — без перспектив на существенное улучшение состояния. Такая детализация способствует более точному прогнозированию исходов заболевания и дифференциации показаний к различным видам лечения.
Д. М. Аронов с соавторами (1982) на основе результатов нагрузочных тестов по величине «двойного произведения> (см. с. 70) выделяет 4 функциональных класса больных ИБО: I класс (самый легкий) —«двойное произведение» — 278 и выше, II класс — 218— 277, III класс— 151—217, IV класс — ниже 150. К IV классу относят и больных, которые по тяжести состояния не могут выполнить нагрузочный тест. Авторы отмечают хорошую корреляцию выделенных групп по величине «двойного произведения» с другими показателями, отражающими функциональное состояние по результатам нагрузочных тестов.
На основе углубленной оценки физического состояния больных с сердечной патологией различной выраженности (врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая коронарная недостаточность) и анализа энергетических затрат на различные виды деятельности мы считаем целесообразным выделить пять групп функционального состояния.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71