д.).
Следовательно, при решении вопроса о соответствии физических возможностей больного с сердечно-сосудистым заболеванием к выполнению определенной работы врач должен учитывать не только обычные энергетические затраты на эту работу, но также возможность и величину «пиковых» подъемов энергетических затрат в процессе деятельности, условия внешней среды и т. д.
Возможности больного должны включать переносимость максимальных подъемов нагрузок и повышения энергетических затрат при работе в неблагоприятных условиях. Например, при выполнении одной и той же работы перевод больного из помещения с высокой температурой в оптимальные условия может оказаться достаточным для приведения энергетических затрат в соответствие с физической работоспособностью.
Одним из частых источников ошибок при определении адекватности нагрузки для больного с сердечно-сосудистым заболеванием является недооценка энергетических затрат, необходимых для прибытия к месту работы и возвращения домой. Важную роль играет также эмоциональная окраска. Отрицательное отношение к определенной трудовой деятельности значительно ухудшает ее переносимость и, наоборот, положительные эмоции увеличивают и физические возможности человека.
Показателем адекватности нагрузки служит возвращение частоты сердечных сокращений к уровню покоя или близкому к нему уровню между этапами работы. Если же пульс не возвращается к исходным величинам, то это свидетельствует о повышенном кислородном долге.
По частоте сердечных сокращений можно ориентировочно определить, насколько тяжела для -данного человека та или иная физическая работа. Если частоту пульса в покое принять за 100 %, то нагрузку, сопровождавшуюся повышением частоты сердечных сокращений до 25 % от уровня покоя, можно считать легкой, при возрастании частоты пульса на 25—50 % — умеренной, на 50— 75%—тяжелой, на 75—100%—очень тяжелой, а при частоте пульса, превышающей уровень в покое более чем на 100 %,— крайне тяжелой. Естественно, для больного с сердечно-сосудистым заболеванием уровень нагрузки должен быть в пределах легкой работы, а пиковые подъемы нагрузки — не превышать пределы работы умеренной интенсивности.
Выше (с. 79) уже приводились критерии I*. ВгоиЬа (1960) для оценки энергетических затрат по частоте сердечных сокращений во время физической работы.
175
Следует подчеркнуть, что энергетическая оценка соответствия рабочих нагрузок возможностям больного является важнейшим показателем, но она может не охватывать всех нюансов каждой конкретной ситуации. Поэтому ее нужно дополнять непосредственным медицинским наблюдением за переносимостью нагрузки больным.
При определении возможности возвращения больного с сердечно-сосудистым заболеванием к труду нужно учитывать четыре фактора: 1) умение; 2) усилие; 3) условия работы; 4) ответственность.
Умение, как мы уже говорили, не является проблемой для больных с коронарной недостаточностью в отличие от оперированных по поводу пороков сердца, многие из которых нуждаются в профессиональном обучении.
Усилие имеет определяющее значение при решении вопроса об адекватности нагрузок. Под ним следует понимать не только энергетический фон работы, но и пиковые подъемы нагрузки в плановом и экстраординарном порядке.
Условия работы, включая в себя температуру и влажность окружающей среды и ряд других факторов, во многом определяют соответствие работы физической работоспособности каждого отдельного больного.
Ответственность — важнейший фактор, накладывающий эмоциональный отпечаток на трудовую деятельность и требующий мобилизации психологических возможностей больного.
Наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии адекватной трудовой деятельности на состояние больных и течение сердечно-сосудистых заболеваний (Н. М. Амосов и Я. А. Бендет, 1969, 1975; В. И. Бураковский с соавт., 1971; Е. И. Чазов, 1971; Л. И. Фогельсон, 1972, и др.). Так, например, по данным Я. Г. Мот-ренко и В. К. Чулаевского (1971), ухудшение отдаленных результатов митральной комиссуротомии по сравнению с исходными наблюдалось у работающих в 15,1 %, у неработающих — в 48,1 % случаев.
Несмотря на несомненное положительное влияние физической и трудовой активности на течение сердечно-сосудистых заболеваний, состояние трудовой реабилитации этих больных еще нельзя считать удовлетворительным. Так, Л. И. Фогельсон и О. Л. Духовная (1970) приводят результаты многолетних наблюдений над двумя группами больных митральным стенозом. Первую группу составили 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию и наблюдавшихся в динамике от 3 до 14 лет. Во вторую группу вошли 132 больных, лечившихся консервативными методами и наблюдавшихся в динамике от 3 до 24 лет. К концу наблюдения среди 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию, инвалидности не имели 49, инвалидность III группы была установлена у 70, II группы — у 28, I группы — у 5; работали 98, не работали— 54 больных. Среди 132 лечившихся консервативными методами не имели инвалидности 44, были инвалидами III группе
пы — 60, II группы — 26, I группы — 2; не работали — 79, работали — 53 человека.
Таким образом, среди оперированных больных 67,8 % были на инвалидности, а 35,5 % не работали. Среди лечившихся консервативными методами были на инвалидности 66,7 % и не работали 40 % больных.
Значит, при многолетнем наблюдении основные трудовые показатели в обеих группах оказались практически одинаковыми. Возникает вопрос, нужно ли было вообще оперировать этих больных, если операция не привела к существенным изменениям трудоспособности.
Однако каждый кардиолог знает, насколько тяжело протекает митральный стеноз и насколько разительны положительные гемо-динамические и клинические сдвиги после митральной комиссуро-томии (Н. М. Амосов, 1958; 1970; С. А. Гаджиев, 1961; А. А. Бусалов и А. М. Дамир, 1962; В. И. Бураковский и С. А. Колесников, 1967; Е. Н. Мешалкин с соавт., 1970; 1979; В. X. Василенко, 1972; Б. А. Королев с соавт., 1981, и др.). Следовательно, приведенные Л. И. Фогельсоном и О. Л. Духовной данные в известной мере говорят о неиспользованных возможностях физической и трудовой реабилитации оперированных. Во многом это обусловлено недочетами организации и методики врачебно-трудовой экспертизы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, которая пока еще не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду.
Р. Г. Маркосян (1973) отмечает, что непосредственно после митральной комиссуротомии независимо от ее эффективности
I группа инвалидности была установлена у 33,9 % больных,
II —у 40,5% и III —лишь у 1,1 % больных. При этом 11,9% больных, возвратившихся к трудовой деятельности, имели I группу инвалидности, а 43,2 % — II. Такое завышение инвалидности автор связывает с отсутствием четких критериев для экспертизы трудоспособности этой категории больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Следовательно, при решении вопроса о соответствии физических возможностей больного с сердечно-сосудистым заболеванием к выполнению определенной работы врач должен учитывать не только обычные энергетические затраты на эту работу, но также возможность и величину «пиковых» подъемов энергетических затрат в процессе деятельности, условия внешней среды и т. д.
Возможности больного должны включать переносимость максимальных подъемов нагрузок и повышения энергетических затрат при работе в неблагоприятных условиях. Например, при выполнении одной и той же работы перевод больного из помещения с высокой температурой в оптимальные условия может оказаться достаточным для приведения энергетических затрат в соответствие с физической работоспособностью.
Одним из частых источников ошибок при определении адекватности нагрузки для больного с сердечно-сосудистым заболеванием является недооценка энергетических затрат, необходимых для прибытия к месту работы и возвращения домой. Важную роль играет также эмоциональная окраска. Отрицательное отношение к определенной трудовой деятельности значительно ухудшает ее переносимость и, наоборот, положительные эмоции увеличивают и физические возможности человека.
Показателем адекватности нагрузки служит возвращение частоты сердечных сокращений к уровню покоя или близкому к нему уровню между этапами работы. Если же пульс не возвращается к исходным величинам, то это свидетельствует о повышенном кислородном долге.
По частоте сердечных сокращений можно ориентировочно определить, насколько тяжела для -данного человека та или иная физическая работа. Если частоту пульса в покое принять за 100 %, то нагрузку, сопровождавшуюся повышением частоты сердечных сокращений до 25 % от уровня покоя, можно считать легкой, при возрастании частоты пульса на 25—50 % — умеренной, на 50— 75%—тяжелой, на 75—100%—очень тяжелой, а при частоте пульса, превышающей уровень в покое более чем на 100 %,— крайне тяжелой. Естественно, для больного с сердечно-сосудистым заболеванием уровень нагрузки должен быть в пределах легкой работы, а пиковые подъемы нагрузки — не превышать пределы работы умеренной интенсивности.
Выше (с. 79) уже приводились критерии I*. ВгоиЬа (1960) для оценки энергетических затрат по частоте сердечных сокращений во время физической работы.
175
Следует подчеркнуть, что энергетическая оценка соответствия рабочих нагрузок возможностям больного является важнейшим показателем, но она может не охватывать всех нюансов каждой конкретной ситуации. Поэтому ее нужно дополнять непосредственным медицинским наблюдением за переносимостью нагрузки больным.
При определении возможности возвращения больного с сердечно-сосудистым заболеванием к труду нужно учитывать четыре фактора: 1) умение; 2) усилие; 3) условия работы; 4) ответственность.
Умение, как мы уже говорили, не является проблемой для больных с коронарной недостаточностью в отличие от оперированных по поводу пороков сердца, многие из которых нуждаются в профессиональном обучении.
Усилие имеет определяющее значение при решении вопроса об адекватности нагрузок. Под ним следует понимать не только энергетический фон работы, но и пиковые подъемы нагрузки в плановом и экстраординарном порядке.
Условия работы, включая в себя температуру и влажность окружающей среды и ряд других факторов, во многом определяют соответствие работы физической работоспособности каждого отдельного больного.
Ответственность — важнейший фактор, накладывающий эмоциональный отпечаток на трудовую деятельность и требующий мобилизации психологических возможностей больного.
Наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии адекватной трудовой деятельности на состояние больных и течение сердечно-сосудистых заболеваний (Н. М. Амосов и Я. А. Бендет, 1969, 1975; В. И. Бураковский с соавт., 1971; Е. И. Чазов, 1971; Л. И. Фогельсон, 1972, и др.). Так, например, по данным Я. Г. Мот-ренко и В. К. Чулаевского (1971), ухудшение отдаленных результатов митральной комиссуротомии по сравнению с исходными наблюдалось у работающих в 15,1 %, у неработающих — в 48,1 % случаев.
Несмотря на несомненное положительное влияние физической и трудовой активности на течение сердечно-сосудистых заболеваний, состояние трудовой реабилитации этих больных еще нельзя считать удовлетворительным. Так, Л. И. Фогельсон и О. Л. Духовная (1970) приводят результаты многолетних наблюдений над двумя группами больных митральным стенозом. Первую группу составили 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию и наблюдавшихся в динамике от 3 до 14 лет. Во вторую группу вошли 132 больных, лечившихся консервативными методами и наблюдавшихся в динамике от 3 до 24 лет. К концу наблюдения среди 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию, инвалидности не имели 49, инвалидность III группы была установлена у 70, II группы — у 28, I группы — у 5; работали 98, не работали— 54 больных. Среди 132 лечившихся консервативными методами не имели инвалидности 44, были инвалидами III группе
пы — 60, II группы — 26, I группы — 2; не работали — 79, работали — 53 человека.
Таким образом, среди оперированных больных 67,8 % были на инвалидности, а 35,5 % не работали. Среди лечившихся консервативными методами были на инвалидности 66,7 % и не работали 40 % больных.
Значит, при многолетнем наблюдении основные трудовые показатели в обеих группах оказались практически одинаковыми. Возникает вопрос, нужно ли было вообще оперировать этих больных, если операция не привела к существенным изменениям трудоспособности.
Однако каждый кардиолог знает, насколько тяжело протекает митральный стеноз и насколько разительны положительные гемо-динамические и клинические сдвиги после митральной комиссуро-томии (Н. М. Амосов, 1958; 1970; С. А. Гаджиев, 1961; А. А. Бусалов и А. М. Дамир, 1962; В. И. Бураковский и С. А. Колесников, 1967; Е. Н. Мешалкин с соавт., 1970; 1979; В. X. Василенко, 1972; Б. А. Королев с соавт., 1981, и др.). Следовательно, приведенные Л. И. Фогельсоном и О. Л. Духовной данные в известной мере говорят о неиспользованных возможностях физической и трудовой реабилитации оперированных. Во многом это обусловлено недочетами организации и методики врачебно-трудовой экспертизы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, которая пока еще не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду.
Р. Г. Маркосян (1973) отмечает, что непосредственно после митральной комиссуротомии независимо от ее эффективности
I группа инвалидности была установлена у 33,9 % больных,
II —у 40,5% и III —лишь у 1,1 % больных. При этом 11,9% больных, возвратившихся к трудовой деятельности, имели I группу инвалидности, а 43,2 % — II. Такое завышение инвалидности автор связывает с отсутствием четких критериев для экспертизы трудоспособности этой категории больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71