Эти сведения приведены в табл. 37.
В покое у больных с протезами клапанов сердца были выявлены достоверно большие размеры и объемы левого желудочка и меньшие—показателей сократительной способности миокарда (ФУк, ФВ, УСР), чем у здоровых. Однако средние величины УО и МОС у них приближались к таковым у здоровых. Таким образом, несмотря на наличие остаточных патологических изменений, сердечная мышца больных в покое обеспечивала достаточный сердечный выброс.
При физической нагрузке средние величины ЧСС, МОС, УСР в группе больных с протезами клапанов сердца достоверно увеличивались, но при этом УО, ФВ, ФУк практически не изменялись, а КДР, КДО, КСР, КСО обнаруживали тенденцию к снижению. Следует отметить, что у здоровых при нагрузке отмечалось значительное уменьшение средних величин КСР и КСО при практически неизменных КДР, КДО; МОС у них возрастал сильнее за счет как ЧСС, так и УО; ФВ, ФУк, УСр достоверно увеличивались.
Анализ индивидуальных данных показал, что у 65,5 % больных реакции показателей внутрисердечной гемодинамики на физическую нагрузку имели такую же направленность, как и у здоровых, то есть УО и показатели сократительной функции миокарда при
180
нагрузке повышались, однако уменьшение КСР, КСО и увеличение УО и МОС у больных были менее выраженными.
У 34,5 % больных были обнаружены выраженные в различной степени признаки скрытой недостаточности миокарда, проявляющиеся в уменьшении УО, ФУк, ФВ при выполнении физической нагрузки. Примерно у половины из них снижение величины УО происходило за счет уменьшения КДО и КСО, при котором КДО уменьшался сильнее, чем КСО, а у остальных — за счет увеличения КСО при относительно меньшем увеличении КДО или его снижении.
Таким образом, сочетанное применение эхокардиографии и теста с дозированной физической нагрузкой дало возможность не только выявить ранние признаки сердечной недостаточности, но и получить неинвазивным путем важную информацию о динамике КДО, КСО, показателей сократительной функции миокарда, характеризующих индивидуальные особенности и состояние компенсаторно-адаптационных механизмов сердечной мышцы у обследованных больных.
Все это заставляет внести определенные коррективы в практику врачебно-трудовой экспертизы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заболевание и инвалидность — не синонимы. Заболевание — медицинское понятие, а инвалидность — юридическое, отражающее определенные социальные права в связи с утратой трудоспособности из-за стойкого нарушения функции тех или иных органов и систем. Поэтому само по себе заболевание без учета возникших в результате него стойких функциональных нарушений не может быть основанием к установлению инвалидности.
При вынесении экспертных заключений необходим индивидуальный подход. С одной стороны, не всякая стойкая утрата трудоспособности дает основание к установлению инвалидности, а с другой — должны учитываться и медицинские, и социальные факторы, поэтому инвалидность не всегда устанавливается только в случаях тяжелой патологии.
Все сказанное достаточно четко регламентирует основные принципы экспертных заключений при оценке трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сам по себе перенесенный инфаркт миокарда, порок сердца или операция на сердце еще не могут служить основанием для установления инвалидности. Этот вопрос должен решаться лишь на основе оценки функциональных нарушений, вызванных патологическим процессом.
Экспертные заключения должны базироваться не только на результатах общеклинических исследований, но и на объективной оценке физического состояния больного. Поэтому важное место в трудовой экспертизе должно быть отведено современным нагрузочным тестам с определением физической работоспособности. Хотя это положение никем не оспаривается, однако в работе кардиологических ВТЭК физические тесты пока еще практически не используются.
181
Экспертные заключения о состоянии трудоспособности должны в большой степени базироваться на соответствии энергетических возможностей больного энергетическим затратам на различные виды работы. Предложенные нами градации физического состояния могут явиться определенным количественным критерием при врачебно-трудовой экспертизе лиц физического труда. Если нет других ограничений, кроме физических возможностей, то лица I функциональной группы, являясь полностью трудоспособными, не нуждаются в инвалидности. У больных II группы физического состояния вопрос о назначении инвалидности III группы или отсутствии инвалидности должен решаться индивидуально с учетом профессиональных особенностей. Лица III функциональной группы по своему физическому состоянию являются инвалидами III группы. Больные, отнесенные к IV функциональной группе, являясь физически нетрудоспособными, в большинстве случаев могут рассматриваться как инвалиды II группы. Наконец, больные V функциональной группы во многих случаях лишены физических возможностей полностью себя самостоятельно обслуживать, и поэтому вопрос об установлении инвалидности I и II группы должен решаться индивидуально.
Допустимая трудовая деятельность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями различных групп физического состояния, установленных при нагрузочном тесте, приведена в табл. 38. Эти рекомендации, естественно, носят лишь ориентировочный характер, так как при решении вопроса о возможности выполнения той или иной работы должны учитываться эмоциональные и психологические факторы, а также степень квалификации.
В психологическом аспекте физической и трудовой реабилитации должна значительно возрасти роль кардиолога. Нужно настойчиво и постоянно фиксировать внимание больного на имеющихся у него резервных возможностях, вселять в него обоснованный оптимизм и уверенность в возвращении к труду. При этом кардиолог должен иметь четкое представление о трудовых возможностях больного и критериях экспертной оценки, учитывать их при направлении больного на ВТЭК.
Как подчеркивает Л. И. Фогельсон (1972), необоснованное направление на ВТЭК отрицательно действует на больного, вызывает у него неуверенность в трудовых возможностях, уменьшает стремление к трудовой деятельности, способствует появлению ятро-гении. Обоснованный отказ ВТЭК в предоставлении инвалидности является источником нарекания таких больных.
Ранее приведенные нами наблюдения о динамике физического состояния в процессе реабилитации больных, оперированных по поводу пороков сердца, наглядно показывают, что через 6—12 мес после операции функциональное состояние большинства из них настолько улучшается, что разрешает им возвратиться к труду в полном или частичном объеме.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
В покое у больных с протезами клапанов сердца были выявлены достоверно большие размеры и объемы левого желудочка и меньшие—показателей сократительной способности миокарда (ФУк, ФВ, УСР), чем у здоровых. Однако средние величины УО и МОС у них приближались к таковым у здоровых. Таким образом, несмотря на наличие остаточных патологических изменений, сердечная мышца больных в покое обеспечивала достаточный сердечный выброс.
При физической нагрузке средние величины ЧСС, МОС, УСР в группе больных с протезами клапанов сердца достоверно увеличивались, но при этом УО, ФВ, ФУк практически не изменялись, а КДР, КДО, КСР, КСО обнаруживали тенденцию к снижению. Следует отметить, что у здоровых при нагрузке отмечалось значительное уменьшение средних величин КСР и КСО при практически неизменных КДР, КДО; МОС у них возрастал сильнее за счет как ЧСС, так и УО; ФВ, ФУк, УСр достоверно увеличивались.
Анализ индивидуальных данных показал, что у 65,5 % больных реакции показателей внутрисердечной гемодинамики на физическую нагрузку имели такую же направленность, как и у здоровых, то есть УО и показатели сократительной функции миокарда при
180
нагрузке повышались, однако уменьшение КСР, КСО и увеличение УО и МОС у больных были менее выраженными.
У 34,5 % больных были обнаружены выраженные в различной степени признаки скрытой недостаточности миокарда, проявляющиеся в уменьшении УО, ФУк, ФВ при выполнении физической нагрузки. Примерно у половины из них снижение величины УО происходило за счет уменьшения КДО и КСО, при котором КДО уменьшался сильнее, чем КСО, а у остальных — за счет увеличения КСО при относительно меньшем увеличении КДО или его снижении.
Таким образом, сочетанное применение эхокардиографии и теста с дозированной физической нагрузкой дало возможность не только выявить ранние признаки сердечной недостаточности, но и получить неинвазивным путем важную информацию о динамике КДО, КСО, показателей сократительной функции миокарда, характеризующих индивидуальные особенности и состояние компенсаторно-адаптационных механизмов сердечной мышцы у обследованных больных.
Все это заставляет внести определенные коррективы в практику врачебно-трудовой экспертизы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заболевание и инвалидность — не синонимы. Заболевание — медицинское понятие, а инвалидность — юридическое, отражающее определенные социальные права в связи с утратой трудоспособности из-за стойкого нарушения функции тех или иных органов и систем. Поэтому само по себе заболевание без учета возникших в результате него стойких функциональных нарушений не может быть основанием к установлению инвалидности.
При вынесении экспертных заключений необходим индивидуальный подход. С одной стороны, не всякая стойкая утрата трудоспособности дает основание к установлению инвалидности, а с другой — должны учитываться и медицинские, и социальные факторы, поэтому инвалидность не всегда устанавливается только в случаях тяжелой патологии.
Все сказанное достаточно четко регламентирует основные принципы экспертных заключений при оценке трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сам по себе перенесенный инфаркт миокарда, порок сердца или операция на сердце еще не могут служить основанием для установления инвалидности. Этот вопрос должен решаться лишь на основе оценки функциональных нарушений, вызванных патологическим процессом.
Экспертные заключения должны базироваться не только на результатах общеклинических исследований, но и на объективной оценке физического состояния больного. Поэтому важное место в трудовой экспертизе должно быть отведено современным нагрузочным тестам с определением физической работоспособности. Хотя это положение никем не оспаривается, однако в работе кардиологических ВТЭК физические тесты пока еще практически не используются.
181
Экспертные заключения о состоянии трудоспособности должны в большой степени базироваться на соответствии энергетических возможностей больного энергетическим затратам на различные виды работы. Предложенные нами градации физического состояния могут явиться определенным количественным критерием при врачебно-трудовой экспертизе лиц физического труда. Если нет других ограничений, кроме физических возможностей, то лица I функциональной группы, являясь полностью трудоспособными, не нуждаются в инвалидности. У больных II группы физического состояния вопрос о назначении инвалидности III группы или отсутствии инвалидности должен решаться индивидуально с учетом профессиональных особенностей. Лица III функциональной группы по своему физическому состоянию являются инвалидами III группы. Больные, отнесенные к IV функциональной группе, являясь физически нетрудоспособными, в большинстве случаев могут рассматриваться как инвалиды II группы. Наконец, больные V функциональной группы во многих случаях лишены физических возможностей полностью себя самостоятельно обслуживать, и поэтому вопрос об установлении инвалидности I и II группы должен решаться индивидуально.
Допустимая трудовая деятельность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями различных групп физического состояния, установленных при нагрузочном тесте, приведена в табл. 38. Эти рекомендации, естественно, носят лишь ориентировочный характер, так как при решении вопроса о возможности выполнения той или иной работы должны учитываться эмоциональные и психологические факторы, а также степень квалификации.
В психологическом аспекте физической и трудовой реабилитации должна значительно возрасти роль кардиолога. Нужно настойчиво и постоянно фиксировать внимание больного на имеющихся у него резервных возможностях, вселять в него обоснованный оптимизм и уверенность в возвращении к труду. При этом кардиолог должен иметь четкое представление о трудовых возможностях больного и критериях экспертной оценки, учитывать их при направлении больного на ВТЭК.
Как подчеркивает Л. И. Фогельсон (1972), необоснованное направление на ВТЭК отрицательно действует на больного, вызывает у него неуверенность в трудовых возможностях, уменьшает стремление к трудовой деятельности, способствует появлению ятро-гении. Обоснованный отказ ВТЭК в предоставлении инвалидности является источником нарекания таких больных.
Ранее приведенные нами наблюдения о динамике физического состояния в процессе реабилитации больных, оперированных по поводу пороков сердца, наглядно показывают, что через 6—12 мес после операции функциональное состояние большинства из них настолько улучшается, что разрешает им возвратиться к труду в полном или частичном объеме.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71