Переносимость нагрузок на первых занятиях у больных с протезами клапанов сердца и у оперированных по поводу коронарной недостаточности контролировалась электрокардиограммой.
Помимо программ ходьбы проводились курсы интенсивных тренировок на велоэргометрах. Методика этих тренировок базировалась на положении о рациональности применения с целью улучшения функции системы транспорта кислорода кратковременных упражнений высокой интенсивности, чередующихся с периодами отдыха (I. А&гтапд, 1960; Р. Аз1гап(] и К. КайаЫ, 1970, и др.). Уровень нагрузок устанавливался индивидуально на основе результатов нагрузочного теста с учетом величин ФРС|7о, ФРС]5о или порогового уровня нагрузки, при котором возникали признаки ее неадекватности. Тренировки выполнялись на уровне 60—70 % этих величин при отсутствии отрицательных клинических показателей и патологических изменений ЭКГ. Сеансы тренировок проводились под постоянным электрокардиоскопическим контролем. По мере адаптации к определенному уровню нагрузки продолжительность каждого этапа увеличивалась с 5 до 10 мин, затем увеличивалась и мощность нагрузки.
Несмотря на интенсивные нагрузки, в ранние сроки после опера-
166
ции по поводу тяжелых пороков сердца, осложнений, связанных с тренировочными занятиями, не было. У отдельных больных отмечались различные формы экстрасистолических аритмий, ишемическое опущение сегмента 571 на ЭКГ, заставлявшие уменьшать интенсивность нагрузок.
В санатории больные находились на лечении обычно от 1 до 2 мес, в некоторых случаях — до 3 мес. По окончании санаторного лечения проводилось повторное полное функциональное обследование, такое же, как и при поступлении. На основе сравнения данных при поступлении и выписке
63,2
7Ь,9
42,1 ? ! $ / 59 1 2 1 4 \
Всего (п-№3) Обычные трет- ИнтенсшрицироОан-рабки (л-61) ние тренировки
1_]-/июпоступлении \22-при Выписке
Рис. 44. Динамика показателей физической работоспособности (Вт) больных с протезами клапанов сердца в результате санаторного этапа послеоперационной реабилитации
оценивался эффект санаторного этапа реабилитации, составлялся план дальнейших реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. В частности, определялся допустимый уровень возрастания нагрузок при дозированной ходьбе до повторного обследования в клинике, намечались перспективы трудовой реабилитации.
В результате санаторного лечения физическое состояние оперированных значительно улучшилось (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1973, 1980; Я. А. Бендет с соавт., 1974, 1979—1987). Так, нами совместно с В. В. Полуяновой, М. В. Овчаровой и В. В. Мошляком с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов обследовано в динамике 143 больных с протезами клапанов сердца до и после санаторного лечения. Выявлено возрастание физической работоспособности в результате реабилитационных мероприятий на санаторном этапе с 42,8±5,5 до 68,2±4,6 Вт —на 59,4 % (рис. 44). При этом эффективность физическо/1 реабилитации в группе больных, тренируемых с повышенной интенсивностью, нарастала. Так, при применении обычных методик ЛФК в сочетании с программами ходьбы среди 61 больного физическая работоспособность возросла на 41,1 % (с 42,1±7,3 до 59,2±6,1 Вт), а в группе из 82 больных с дополнительным применением упражнений на велотренажерах — на 72,4 % (с 43,4±5,5 до 74,9±4,9 Вт).
После выписки из санатория больные продолжали занятия по программам ходьбы дома. Правда, опыт показывает, что в амбулаторных условиях не все выполняли упражнения регулярно. При очередных контрольных обследованиях в клинике через 6 мес после операции, а за\ем ежегодно, наряду с общеклиническими и инструментальными исследованиями, оценивалось также физическое состояние с помощью субмаксимального нагрузочного теста на велоэргометре. На основании этого обследования учитывалась
167
динамика физического состояния (переход из одной группы в другую), вносились коррективы в реабилитационные программы. Лицам, закончившим основную программу ходьбы, назначались поддерживающие физическое состояние варианты программ (см. табл. 32, с. 161).
Учитывая большую интенсивность нагрузок на завершающих стадиях программы ходьбы, мы, исходя из функционального состояния у больных после протезирования клапанов сердца, митральной комиссуротомии при IV стадии порока и при других тяжелых поражениях, ограничивали пределы нагрузки 10—15—20 очками в неделю.
Применение описанной системы реабилитации способствовало существенному улучшению физического состояния оперированных. Проявлялось это коренным субъективным улучшением и положительной динамикой основных объективных показателей. Исчезали или значительно уменьшались одышка, тахикардия, улучшалась переносимость физических нагрузок.
Реакция на физическую нагрузку в результате тренированности приобретала более экономный характер: одна и та же нагрузка требовала меньшего потребления кислорода и сопровождалась меньшей тахикардией. У тренированных лиц возрастала устойчивость к простудным заболеваниям.
Физическое состояние больных находилось в тесной связи с активностью ревматического процесса. При обострении ревматизма физическое состояние больных значительно ухудшалось.
Большое значение в улучшении условий гемодинамики мы придаем восстановлению синусового ритма в послеоперационный период. При сравнительном исследовании с помощью нагрузочных тестов 36 оперированных по поводу приобретенных пороков сердца выявлено (В. В. Мошляк) возрастание физической работоспособности после восстановления синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии на 92,9 % (с 46,5±3,5 до 89,6±5,8 Вт), снижение затрат кислорода на 1 кДж работы на 16,2 % (с 30,4±1,0 до 25,5±0,9 мл). Поэтому важнейшим фактором послеоперационной реабилитации, по нашему мнению, является электроимпульсная терапия мерцательной аритмии. Мы наблюдали непосредственный эффект от ее применения у 2357 оперированных больных в 93,4 % случаев.
Для оценки изменений функционального состояния в результате коррекции пороков сердца и последующих реабилитационных мероприятий нами совместно с Н. М. Верич изучены показатели физического состояния больных с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов на велоэргометре до и в отдаленные сроки после имплантации искусственных клапанов сердца. Обследовано 132 больных, среди них митральное протезирование произведено 59, аортальное — 24, митрально-аортальное—19, замена митрального клапана в сочетании с аннулопликацией трикуспидального — 30 больным. Обследование производилось непосредственно перед
168
Таблица 34. Динамика показателей физического состояния 132 больных до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
До операции В отдаленные сроки Динамика
О О
Единица О « о»
Показатели измере- Е ^ м н ^ а
ния 1ц 1
Е *11 Е !
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Помимо программ ходьбы проводились курсы интенсивных тренировок на велоэргометрах. Методика этих тренировок базировалась на положении о рациональности применения с целью улучшения функции системы транспорта кислорода кратковременных упражнений высокой интенсивности, чередующихся с периодами отдыха (I. А&гтапд, 1960; Р. Аз1гап(] и К. КайаЫ, 1970, и др.). Уровень нагрузок устанавливался индивидуально на основе результатов нагрузочного теста с учетом величин ФРС|7о, ФРС]5о или порогового уровня нагрузки, при котором возникали признаки ее неадекватности. Тренировки выполнялись на уровне 60—70 % этих величин при отсутствии отрицательных клинических показателей и патологических изменений ЭКГ. Сеансы тренировок проводились под постоянным электрокардиоскопическим контролем. По мере адаптации к определенному уровню нагрузки продолжительность каждого этапа увеличивалась с 5 до 10 мин, затем увеличивалась и мощность нагрузки.
Несмотря на интенсивные нагрузки, в ранние сроки после опера-
166
ции по поводу тяжелых пороков сердца, осложнений, связанных с тренировочными занятиями, не было. У отдельных больных отмечались различные формы экстрасистолических аритмий, ишемическое опущение сегмента 571 на ЭКГ, заставлявшие уменьшать интенсивность нагрузок.
В санатории больные находились на лечении обычно от 1 до 2 мес, в некоторых случаях — до 3 мес. По окончании санаторного лечения проводилось повторное полное функциональное обследование, такое же, как и при поступлении. На основе сравнения данных при поступлении и выписке
63,2
7Ь,9
42,1 ? ! $ / 59 1 2 1 4 \
Всего (п-№3) Обычные трет- ИнтенсшрицироОан-рабки (л-61) ние тренировки
1_]-/июпоступлении \22-при Выписке
Рис. 44. Динамика показателей физической работоспособности (Вт) больных с протезами клапанов сердца в результате санаторного этапа послеоперационной реабилитации
оценивался эффект санаторного этапа реабилитации, составлялся план дальнейших реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. В частности, определялся допустимый уровень возрастания нагрузок при дозированной ходьбе до повторного обследования в клинике, намечались перспективы трудовой реабилитации.
В результате санаторного лечения физическое состояние оперированных значительно улучшилось (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1973, 1980; Я. А. Бендет с соавт., 1974, 1979—1987). Так, нами совместно с В. В. Полуяновой, М. В. Овчаровой и В. В. Мошляком с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов обследовано в динамике 143 больных с протезами клапанов сердца до и после санаторного лечения. Выявлено возрастание физической работоспособности в результате реабилитационных мероприятий на санаторном этапе с 42,8±5,5 до 68,2±4,6 Вт —на 59,4 % (рис. 44). При этом эффективность физическо/1 реабилитации в группе больных, тренируемых с повышенной интенсивностью, нарастала. Так, при применении обычных методик ЛФК в сочетании с программами ходьбы среди 61 больного физическая работоспособность возросла на 41,1 % (с 42,1±7,3 до 59,2±6,1 Вт), а в группе из 82 больных с дополнительным применением упражнений на велотренажерах — на 72,4 % (с 43,4±5,5 до 74,9±4,9 Вт).
После выписки из санатория больные продолжали занятия по программам ходьбы дома. Правда, опыт показывает, что в амбулаторных условиях не все выполняли упражнения регулярно. При очередных контрольных обследованиях в клинике через 6 мес после операции, а за\ем ежегодно, наряду с общеклиническими и инструментальными исследованиями, оценивалось также физическое состояние с помощью субмаксимального нагрузочного теста на велоэргометре. На основании этого обследования учитывалась
167
динамика физического состояния (переход из одной группы в другую), вносились коррективы в реабилитационные программы. Лицам, закончившим основную программу ходьбы, назначались поддерживающие физическое состояние варианты программ (см. табл. 32, с. 161).
Учитывая большую интенсивность нагрузок на завершающих стадиях программы ходьбы, мы, исходя из функционального состояния у больных после протезирования клапанов сердца, митральной комиссуротомии при IV стадии порока и при других тяжелых поражениях, ограничивали пределы нагрузки 10—15—20 очками в неделю.
Применение описанной системы реабилитации способствовало существенному улучшению физического состояния оперированных. Проявлялось это коренным субъективным улучшением и положительной динамикой основных объективных показателей. Исчезали или значительно уменьшались одышка, тахикардия, улучшалась переносимость физических нагрузок.
Реакция на физическую нагрузку в результате тренированности приобретала более экономный характер: одна и та же нагрузка требовала меньшего потребления кислорода и сопровождалась меньшей тахикардией. У тренированных лиц возрастала устойчивость к простудным заболеваниям.
Физическое состояние больных находилось в тесной связи с активностью ревматического процесса. При обострении ревматизма физическое состояние больных значительно ухудшалось.
Большое значение в улучшении условий гемодинамики мы придаем восстановлению синусового ритма в послеоперационный период. При сравнительном исследовании с помощью нагрузочных тестов 36 оперированных по поводу приобретенных пороков сердца выявлено (В. В. Мошляк) возрастание физической работоспособности после восстановления синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии на 92,9 % (с 46,5±3,5 до 89,6±5,8 Вт), снижение затрат кислорода на 1 кДж работы на 16,2 % (с 30,4±1,0 до 25,5±0,9 мл). Поэтому важнейшим фактором послеоперационной реабилитации, по нашему мнению, является электроимпульсная терапия мерцательной аритмии. Мы наблюдали непосредственный эффект от ее применения у 2357 оперированных больных в 93,4 % случаев.
Для оценки изменений функционального состояния в результате коррекции пороков сердца и последующих реабилитационных мероприятий нами совместно с Н. М. Верич изучены показатели физического состояния больных с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов на велоэргометре до и в отдаленные сроки после имплантации искусственных клапанов сердца. Обследовано 132 больных, среди них митральное протезирование произведено 59, аортальное — 24, митрально-аортальное—19, замена митрального клапана в сочетании с аннулопликацией трикуспидального — 30 больным. Обследование производилось непосредственно перед
168
Таблица 34. Динамика показателей физического состояния 132 больных до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
До операции В отдаленные сроки Динамика
О О
Единица О « о»
Показатели измере- Е ^ м н ^ а
ния 1ц 1
Е *11 Е !
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71