Однако и в том случае, когда
необходимость знания истории болезни, психогенеза заболева-
ния врачом не оспаривается, вопрос о целесообразности или
нецелесообразности раскрытия содержания защитных психоло-
гических механизмов больному в процессе лечения продолжает
дискутироваться в литературе. Некоторые представители гума-
нистической психотерапии, подчеркивая, что защитные психо-
логические механизмы выступают в качестве тормоза на пути
самоактуализации, развития личности, видят в них феномены
скорее негативного характера, требующие устранения в ходе
психотерапии.
Близкой нашим собственным представлениям по обсуждае-
мому вопросу и вполне разделяемой является точка зрения
В. Stokvis (1959): <Больной по-своему как-то приспособился
жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к
тому, чтобы он отказался от своей формы приспособления, по-
ка он не сумеет дать пациенту лучшую!>. Разумеется, что толь-
ко опыт, отличное знание пациента, истории его жизни и бо-
лезни, в ряде случаев - интуиция могут позволить психотера-
певту найти правильное решение применительно к конкретному
больному. Однако отказ от раскрытия пациенту психологиче-
ского смысла его заболевания скорее должен быть исключе-
18- 709 o-i
нием, чем правилом, по крайней мере на данном этапе разви-
тия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотера-
пии. Необходимо только иметь в виду, что в целом в психоте-
рапии за последние десятилетия отмечается постепенный сдвиг
от <понимания> к <научению>. В системе патогенетической пси-
хотерапии это соответствует требованию учета необходимости
воздействия на все три основные стороны отношений - позна-
вательную, эмоциональную и поведенческую-в процессе их
лечебной реконструкции.
Более широкое использование в нашей психотерапии <по-
веденческих> методов заостряет вопрос об этическом аспекте
их применения. Верно, что в некоторых зарубежных странах
многие поведенческие методы используются для психологиче-
ского регулирования поведения человека, манипулирования им
в целях, угодных господствующим классам.
Необходимо вместе с тем обратить внимание на то, что сама
проблема положительного и отрицательного подкрепления, на>
котором основана эффективность ряда поведенческих приемов,.
в условиях различного общественного сознания может высту-
пать по разному. Вспомним пример применения поведенческой
контрактной программы D. Bardill для лечения детей и под-
ростков. По сути речь шла об использовании оценки поведения1
на групповых занятиях в баллах с последующим переводом
баллов в денежное их выражение. Здесь налицо ориентация
психотерапевта на наиболее значимые и близкие ценности
своих пациентов. В условиях буржуазного общества, где основ-
ным мерилом ценности личности является наличие капитала
или умение приобретать, использование такой оценки вполне
адекватно.
В то же время на значение поощрения и наказания как
своеобразные регуляторы поведения указывал и А. С. Мака-
ренко: <позиция среднего>, которого не бранят, но и не хва-
лят, вызывает серьезные осложнения в формировании его лич-
ности, чувство ущемленности [Макаренко А. С., 1956].
В. А. Сухомлинский в своих педагогических трудах также под-
черкивал значимость положительной оценки, особенно для
трудных подростков. <Существу, рожденному в человеческом!
коллективе и осознающему свое "я" в этом коллективе, хочется
быть хорошим, хочется, чтобы люди считали его хорошим>
[Сухомлинский В. А., 1980]. Человек, будучи социальным су-
ществом, постоянно нуждается в социальной оценке, которая
выступает одним из важнейших факторов воспитания, а полу-
чение оценки в виде разных вариантов морального или мате-
риального вознаграждения является значимым мотивом пове-
дения, начиная с раннего возраста.
Механистический принцип <что-то за что-то> D. Bardill,
на котором построена его поведенческая контрактная програм-
См.с. 117.
ма для советской педагогики и психотерапии неприемлем.
Вполне приемлемым, однако, является включение отдельных
поведенческих приемов в системы содержательных личностно-
ориентированных лечебных, психогигиенических и психопрофи-
лактических программ.
Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотноше-
ний врача и больного на диагностику, ход лечения, его завер-
шение.
Так, Z. Sokolik, J. Malewski (1965), не отрицая роли объ-
ективных клинических проявлений, позволяющих дифференци-
ровать группу пограничных состояний, подчеркивают влияние
на диагностику отношения врача к больному. Будет ли по-
ставлен пациенту диагноз психопатии или невроза, нередко
определяется этими отношениями. Отрицательное отношение
(спонтанное или под влиянием родственников) может <обес-
печить> диагноз психопатии, сочувствие же больному, эмоцио-
нальное принятие его ведет к постановке диагноза невроза.
В опыте работы нашей клиники мы нередко встречались с
подобной же <диагностикой> молодыми врачами истерической
и неврастенической форм невроза (особенно учитывая сближе-
ние их в условиях патоморфоза).
Неконгруэнтный характер взаимоотношений между психо-
терапевтом и больным способствует в ряде случаев и негатив-
еым последствиям психотерапии, на что обращают внимание
S. Handley, Н. Strupp (1976), N. Goth и соавт. (1980).
С улучшением психотерапевтической помощи населению
возрастает значение проблемы зависимости больного от врача-
психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависи-
мости не в меньшей степени, чем иные лекарственные средства
[Bloi-nquist F., 1969; Achte К., 1978]. Особенно острой эта про-
блема становится в капиталистических странах в условиях
преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи.
Те, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет
М. Shepard (1979), относятся к категории людей, которых лег-
че всего эксплуатировать; это слабые, неуверенные, одинокие,
нервные люди, чье отчаянье порой настолько велико, что они
готовы сделать и уплатить что угодно за сколько-нибудь за-
метное улучшение своего состояния. И далее автор пишет, что
парламенту Англии должно быть в кратчайшие сроки пред-
ставлено соответствующее законоположение, в котором будет
ясно сказано, что психотерапия-это ограниченная профессия
тех врачей, кто прошел соответствующую подготовку и желает
придерживаться надлежащего этического кодекса.
Если этот вопрос и не столь актуален в условиях социали-
стического здравоохранения, то в то же время некоторые дру-
гие аспекты взаимоотношений врача и больного заслуживают
внимания. В процессе лечения психотерапевт может оказаться
в определенной неосознанной зависимости от пациента, по-
скольку общение с ним может повышать его самооценку, спо-
собствовать самоутверждению.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110
необходимость знания истории болезни, психогенеза заболева-
ния врачом не оспаривается, вопрос о целесообразности или
нецелесообразности раскрытия содержания защитных психоло-
гических механизмов больному в процессе лечения продолжает
дискутироваться в литературе. Некоторые представители гума-
нистической психотерапии, подчеркивая, что защитные психо-
логические механизмы выступают в качестве тормоза на пути
самоактуализации, развития личности, видят в них феномены
скорее негативного характера, требующие устранения в ходе
психотерапии.
Близкой нашим собственным представлениям по обсуждае-
мому вопросу и вполне разделяемой является точка зрения
В. Stokvis (1959): <Больной по-своему как-то приспособился
жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к
тому, чтобы он отказался от своей формы приспособления, по-
ка он не сумеет дать пациенту лучшую!>. Разумеется, что толь-
ко опыт, отличное знание пациента, истории его жизни и бо-
лезни, в ряде случаев - интуиция могут позволить психотера-
певту найти правильное решение применительно к конкретному
больному. Однако отказ от раскрытия пациенту психологиче-
ского смысла его заболевания скорее должен быть исключе-
18- 709 o-i
нием, чем правилом, по крайней мере на данном этапе разви-
тия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотера-
пии. Необходимо только иметь в виду, что в целом в психоте-
рапии за последние десятилетия отмечается постепенный сдвиг
от <понимания> к <научению>. В системе патогенетической пси-
хотерапии это соответствует требованию учета необходимости
воздействия на все три основные стороны отношений - позна-
вательную, эмоциональную и поведенческую-в процессе их
лечебной реконструкции.
Более широкое использование в нашей психотерапии <по-
веденческих> методов заостряет вопрос об этическом аспекте
их применения. Верно, что в некоторых зарубежных странах
многие поведенческие методы используются для психологиче-
ского регулирования поведения человека, манипулирования им
в целях, угодных господствующим классам.
Необходимо вместе с тем обратить внимание на то, что сама
проблема положительного и отрицательного подкрепления, на>
котором основана эффективность ряда поведенческих приемов,.
в условиях различного общественного сознания может высту-
пать по разному. Вспомним пример применения поведенческой
контрактной программы D. Bardill для лечения детей и под-
ростков. По сути речь шла об использовании оценки поведения1
на групповых занятиях в баллах с последующим переводом
баллов в денежное их выражение. Здесь налицо ориентация
психотерапевта на наиболее значимые и близкие ценности
своих пациентов. В условиях буржуазного общества, где основ-
ным мерилом ценности личности является наличие капитала
или умение приобретать, использование такой оценки вполне
адекватно.
В то же время на значение поощрения и наказания как
своеобразные регуляторы поведения указывал и А. С. Мака-
ренко: <позиция среднего>, которого не бранят, но и не хва-
лят, вызывает серьезные осложнения в формировании его лич-
ности, чувство ущемленности [Макаренко А. С., 1956].
В. А. Сухомлинский в своих педагогических трудах также под-
черкивал значимость положительной оценки, особенно для
трудных подростков. <Существу, рожденному в человеческом!
коллективе и осознающему свое "я" в этом коллективе, хочется
быть хорошим, хочется, чтобы люди считали его хорошим>
[Сухомлинский В. А., 1980]. Человек, будучи социальным су-
ществом, постоянно нуждается в социальной оценке, которая
выступает одним из важнейших факторов воспитания, а полу-
чение оценки в виде разных вариантов морального или мате-
риального вознаграждения является значимым мотивом пове-
дения, начиная с раннего возраста.
Механистический принцип <что-то за что-то> D. Bardill,
на котором построена его поведенческая контрактная програм-
См.с. 117.
ма для советской педагогики и психотерапии неприемлем.
Вполне приемлемым, однако, является включение отдельных
поведенческих приемов в системы содержательных личностно-
ориентированных лечебных, психогигиенических и психопрофи-
лактических программ.
Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотноше-
ний врача и больного на диагностику, ход лечения, его завер-
шение.
Так, Z. Sokolik, J. Malewski (1965), не отрицая роли объ-
ективных клинических проявлений, позволяющих дифференци-
ровать группу пограничных состояний, подчеркивают влияние
на диагностику отношения врача к больному. Будет ли по-
ставлен пациенту диагноз психопатии или невроза, нередко
определяется этими отношениями. Отрицательное отношение
(спонтанное или под влиянием родственников) может <обес-
печить> диагноз психопатии, сочувствие же больному, эмоцио-
нальное принятие его ведет к постановке диагноза невроза.
В опыте работы нашей клиники мы нередко встречались с
подобной же <диагностикой> молодыми врачами истерической
и неврастенической форм невроза (особенно учитывая сближе-
ние их в условиях патоморфоза).
Неконгруэнтный характер взаимоотношений между психо-
терапевтом и больным способствует в ряде случаев и негатив-
еым последствиям психотерапии, на что обращают внимание
S. Handley, Н. Strupp (1976), N. Goth и соавт. (1980).
С улучшением психотерапевтической помощи населению
возрастает значение проблемы зависимости больного от врача-
психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависи-
мости не в меньшей степени, чем иные лекарственные средства
[Bloi-nquist F., 1969; Achte К., 1978]. Особенно острой эта про-
блема становится в капиталистических странах в условиях
преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи.
Те, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет
М. Shepard (1979), относятся к категории людей, которых лег-
че всего эксплуатировать; это слабые, неуверенные, одинокие,
нервные люди, чье отчаянье порой настолько велико, что они
готовы сделать и уплатить что угодно за сколько-нибудь за-
метное улучшение своего состояния. И далее автор пишет, что
парламенту Англии должно быть в кратчайшие сроки пред-
ставлено соответствующее законоположение, в котором будет
ясно сказано, что психотерапия-это ограниченная профессия
тех врачей, кто прошел соответствующую подготовку и желает
придерживаться надлежащего этического кодекса.
Если этот вопрос и не столь актуален в условиях социали-
стического здравоохранения, то в то же время некоторые дру-
гие аспекты взаимоотношений врача и больного заслуживают
внимания. В процессе лечения психотерапевт может оказаться
в определенной неосознанной зависимости от пациента, по-
скольку общение с ним может повышать его самооценку, спо-
собствовать самоутверждению.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110