Подробнее взаимоотношения врача и психотерапевта в <неди-
рективной психотерапии> по С. Rogers, а также в ряде дру-
гих личностно-ориентированных систем современной западной
психотерапии представлены в главе 2.
Особое место в зарубежной психотерапии занимает <тера
" поведения>. Сторонники поведенческой психотерапии игно-
рируют <интрапсихическую динамику>, <внутренний мир> боль-
ного и основное внимание сосредотачивают на обучении его
<новым, более адекватным формам поведения. В этом случае
врач занимает активную позицию-позицию одобрения или
неодобрения поведения больного, однако факторы общения,
индивидуальные личностные особенности больного учитывают-
ся явно недостаточно.
Как указывалось выше, в отечественной литературе про-
блеме контакта между врачом и больным всегда придавалось
существенное значение. Не касаясь этой обширной литерату-
ры, остановимся лишь на работах, выполненных с позиций па-
тогенетической концепции неврозов и лежащей в ее основе
психологии отношений.
Среди этих работ прежде всего следует отметить проведен-
ное в нашей клинике исследование В. А. Ташлыкова (1974).
На основе анализа представлений больных об образе <иде-
ального> врача по степени выраженности черт сопереживания
(эмпатии) им выделены два типа эталона врача-<сопережи-
вающий> и <эмоционально-нейтральный>, отражающих потреб-
ности больных в определенном характере эмоционального об-
шения с врачом. Учет же преимущественно волевых характе-
ристик позволил выделить два дополнительных типа эталона-
врача-<директивный> и <недирективный>. <Сопереживаю-
щий> тип образа врача предпочитался больными истерией,
<сопереживающий> в сочетании с <директивным> - больными
неврозом навязчивых состояний, <эмоционально-нейтраль-
ный> - больными неврастенией.
При исследовании генеза эталона врача в плане влияния
на его формирование значимых лиц ближайшего окружения
<больного было установлено, что у большинства пациентов в
образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с ря-
дом авторитетных лиц в их жизненной истории (учитель, ро-
.дителин т.д.).
Анализ ожиданий больных в отношении предстоящего ле-
чения выявил ряд преимущественных установок, каждая из
которых преобладает в той или иной группе с соответствую-
щим ей типом эталона врача: ожидание информации о сво-
"ен болезни-у больных с <эмоционально-нейтральным> типом
образа врача; установка на сочувствие и поддержку-с <со-
переживающим> типом; ожидание <магического> устранения
болезни-у лиц с эталоном врача-руководителя. Знание и
учет врачом лечебных ожиданий, отражающих мотивацию
больных в отношении лечения, способствуют выбору оптималь-
ной психотерапевтической тактики (при индивидуализации ле-
чебных методов, устранении сопротивления больного, повы-
шении его доверия и активности).
Полученные В. А. Ташлыковым (1974) данные об особен-
ностях восприятия в процессе психотерапии врачом и больным
.друг друга позволили выделить три основные формы эмоцио-
яально-ролевого взаимодействия (психотерапевтического кон-
такта) между ними-руководство, партнерство и руководство-
дрнерство. Каждая из форм контакта имеет свои преимуще-
i-a в зависимости от психотерапевтических целей, особенно-
стей лечебной мотивации и активности больного.
В зависимости от степени конгруэнтности (соответствия)
доционально-ролевого поведения врача и больного, а также
взаимной оценки ими этого поведения были выделены три ва-
рианта контакта-конгруэнтный, неустойчиво конгруэнтный и
конгруэнтный. Конгруэнтность контакта определялась осо-
бенностями <совместимости> врача и больного и являлась ос-
новой их продуктивного лечебного сотрудничества.
С помощью специальной шкалы определялась степень оп-
тимальности психотерапевтического контакта. Высокая степень
оптимальности контакта встречалась наиболее часто при кон-
такте типа <сопереживающего> партнерства и <сопереживаю-
щего> руководства-партнерства, а низкая степень-при <эмо-
ционально-нейтральном> руководстве. Психотерапевтическая
активность больного при контакте типа партнерства была бо-
лее выраженной, чем при контакте типа руководства. Установ-
лена зависимость между степенью оптимальности психотера-
певтического контакта и эффективностью психотерапии. Эффек-
тивность психотерапии была ниже при контакте типа <эмоцио-
нально-нейтрального> руководства. Эта форма контакта, от-
ражающая наибольшую эмоциональную дистанцию между вра-
чом и больным, оказалась самой непродуктивной формой ле-
чебного сотрудничества. Наиболее эффективным типом кон-
такта наряду с <сопереживающим> партнерством явилось ру-
ководство-партнерство при доверительных отношениях между
врачом и больным. Низкой степени оптимальности контакта во
всех случаях соответствовала низкая степень эффективности
психотерапии.
В работах, явившихся продолжением рассмотренных выше,
В. А. Ташлыковым (1981) получен ряд новых данных, в том
числе касающихся влияния особенностей перцепции на межпер-
сональную структуру психотерапевтической диады <врач-
больной>.
Заслуживают специального внимания данные о динами-
ке ряда коммуникативных свойств больных неврозами в
процессе лечения. В начале лечения высокие баллы относи-
тельно степени выраженности интерперсональных качеств были
получены по 5-й, 7-й и 4-й октантам методики Т. Лири (пассив-
ная подчиняемость, неуверенность в себе, нерешительность, не-
доверчивость, негативистические реакции), и этому соответст-
вовали в характеристиках <идеального психотерапевта> черты
1-й и 8-й октант (доминирование, руководство, оказание помо-
щи другим и пр.). К окончанию же лечения отмечена отчетли-
вая позитивная динамика: изменения в самооценках отража-
ли укрепление системы <я> пациентов, рост их самостоятель-
ности, активности и ответственности.
В последние годы относительно возросло число исследова-
ний, в которых изучались различные аспекты взаимоотноше-
ний врача и больного в психиатрии, наркологии, онкологии,
взаимоотношения между больными и средним медицинским
персоналом [[Беляева Т. В. и др., 1976; Горелик Б. М" 1976;
Николаенко В. Н., 1980; Гнездилов А. В., 1980, и др.].
В исследовании Б. М. Горелика (1976), проведенном в пси-
хиатрическом отделении, показано, что все больные в первую
очередь обращают внимание на личностные особенности вра-
ча, большинство из них не оценивают его интеллектуальные,
физические свойства и даже профессиональные качества. По-
давляющее большинство душевно больных в качестве положи-
тельной характеристики указали на взаимопонимание и довери-
тельные отношения между врачом и больным.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110