Но понимание иллюзорной природы реальнос-
ти или, как я сформулировал в главе 6, осознание собственной кон-
ституирующей функции, неизбежно приводит нас к переживанию эк-
зистенциальной изоляции, к осознанию того, что мы изолированы
не только от других людей, но - на самом фундаментальном уровне -
и от мира.
Встреча пациент-терапевт и изоляция
Исцеляет не что иное, как отношения
Помню две максимы психотерапии, которые я узнал в самом на-
чале своего обучения. О первой из них речь уже шла в разделе о сво-
боде: "Цель психотерапии - подвести пациента к той точке, где он
может сделать свободный выбор". Вторая - "исцеляют отношения" -
это тот самый важный урок, который психотерапевт должен усвоить.
В психотерапии нет более самоочевидной истины; каждый терапевт в
ходе клинической практики вновь и вновь убеждается в том, что для
пациента целительна сама по себе встреча, причем независимо от те-
оретической ориентации терапевта.
Если есть хоть что-то, доказанное психотерапевтическим исследо-
ванием, так это тот факт, что позитивные отношения между пациен-
том и терапевтом позитивно связаны с результатом терапии. Эффек-
тивный терапевт реагирует на своих пациентов в искренней манере; он
устанавливает отношения, которые пациент ощущает как безопасные
и принимающие; он проявляет лишенную налета собственничества
теплоту и высокую степень эмпатии; наконец, он способен "быть с"
пациентом и "схватывать смысл" пациента. В этих выводах сходятся
несколько обзоров, в которых суммированы сотни исследовательских
работ.
В главе 1 я уподобил психотерапию процессу, который наблюдал
на курсах кулинарии: по-видимому, критически важные отличия как
в армянских блюдах из баклажанов, так и в психотерапии, обуслов-
лены "вбрасываниями", добавками "вне протокола". Эти добавки
наиболее часто относятся именно к сфере отношений терапевт-паци-
ент. Эффективная психотерапия отличается тем, что терапевт часто
контактирует с пациентом человечным и глубоко личностным обра-
зом. Нередко этот контакт является решающим моментом в терапии,
однако он не укладывается в официальную идеологическую доктри-
ну, не описывается в психиатрической литературе (обычно из стыда
чен формальной теорией, и потому, что такое обучение могло бы
способствовать "эксцессам").
Прекрасную иллюстрацию важности подлинной встречи терапевта
и пациента мы находим в книге, которая называется "Решающие эпи-
зоды в психотерапии" (1959), где описан ряд эпизодов, рассматрива-
емых терапевтами как поворотные пункты в терапии". В значитель-
ном большинстве этих решающих эпизодов терапевт выходит из своей
профессиональной роли и контактирует с пациентом глубоко человеч-
ным образом. Вот несколько примеров:
1. В этот момент Том [пациент] посмотрел мне в глаза
и очень ясно и медленно сказал: "Если вы меня бросите, у
меня не останется надежды". В это мгновение меня захле-
стнули сложные и сильные эмоции, состоящие из печали,
ненависти, жалости и чувства некомпетентности. Эта фра-
за Тома стала для меня "решающим эпизодом". В это мгно-
вение я был к нему ближе, чем к кому-либо на свете.
2. Терапевт принял пациента в связи с острым состоя-
нием днем в субботу, и хотя терапевт был голоден и устал,
он продолжал сессию несколько часов".
В этой книге я уже ссылался на эмпирические исследования, но обычно с боль-
шим отбором и значительными оговорками. Имеющихся исследований недостаточ-
ны, они плохо разработаны или осуществлены либо имело место сомнительное от-
ношение к обсуждаемой экзистенциальной проблеме. В связи с отношениями
терапевт-пациент я также не буду широко цитировать исследовательскую литерату-
ру, но совсем по другой причине: количество высококачественных исследований,
свидетельствующих о критической роли этих отношений, огромно".
453
3. Терапевт принимал пациентку, у которой во время
курса терапии развились симптомы, вызвавшие подозрение
на рак. Пока она ожидала результатов лабораторных анали-
зов (которые оказались отрицательными), он обнимал ее,
как ребенка; она рыдала и находилась в кратковременном
психотическом состоянии, вызванном страхом".
4. Мужчина-терапевт работал с пациенткой, молодой
женщиной, у которой развился такой мощный позитивный
эротизированный перенос на него, что терапевтическая
работа была бы невозможной, если бы он не раскрыл ей
некоторые стороны своей личной жизни, что позволило
пациентке отделить в своем восприятии терапевта реалисти-
ческие моменты от искажений".
5. На протяжении нескольких сессий пациент оскорблял
терапевта, нападая на него лично и ставя под сомнение его
профессиональную компетентность. Наконец терапевт взор-
вался: "Я начал колотить по столу кулаком и закричал: "Черт
возьми, послушайте, почему бы вам просто не прекратить
словесный понос, перестав нападать на меня, и не перейти
наконец к делу - попытаться понять себя. Какие бы недо-
статки у меня ни были, а у меня их хватает, они не имеют
отношения к вашим проблемам. Я тоже человек, и сегодня
был плохой день... "
6. Пациентка была оставлена в заброшенном доме на об-
рыве, куда можно было добраться только по шаткому дере-
вянному мостику. В этой крайней ситуации она позвонила
своему терапевту, который подъехал к дому, прошел по
мостику, успокоил ее и отвез домой".
Другие решающие эпизоды похожи на эти: суть каждого состоит во
встрече двух людей и в отходе от искусственного или идеологически
предписанного "обращения" с пациентом.
Литература изобилует иллюстрациями, подтверждающими этот
феномен. В главе 2 я говорил о том, что в 1895 г. в "Исследованиях
истерии" Фрейд и Брейер не обратили внимания на существенный
материал, относящийся к смерти. Поразительно также, что в своей
оценке терапевтических механизмов Фрейд мог не обратить внимания
на значимость встречи пациента и терапевта. Он приписывал терапев-
тическое изменение целиком гипнотическому внушению и работе по
интерпретации, которая делает возможными "отреагирование" и ос-
вобождение "задавленного аффекта". Отметим однако характер тера-
певтической включенности Фрейда, отраженной в его описаниях
случаев. Он регулярно делал массаж некоторым из своих пациентов
и однажды высказал досаду оттого, что менструальный период паци-
ентки может сделать массаж в этот день невозможным. В других слу-
чаях он "смело входит" (используя термин Бубера) в жизнь пациен-
та, беседуя с членами семьи и выясняя финансовые и брачные планы
пациента. Временами Фрейд бывал авторитарным и резким. В од-
ной памятной встрече он непреклонно заявил пациентке, что дает ей
двадцать четыре часа на то, чтобы она изменила свои взгляды (по
поводу непсихологических причин симптома), иначе ей придется по-
кинуть больницу".
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207
ти или, как я сформулировал в главе 6, осознание собственной кон-
ституирующей функции, неизбежно приводит нас к переживанию эк-
зистенциальной изоляции, к осознанию того, что мы изолированы
не только от других людей, но - на самом фундаментальном уровне -
и от мира.
Встреча пациент-терапевт и изоляция
Исцеляет не что иное, как отношения
Помню две максимы психотерапии, которые я узнал в самом на-
чале своего обучения. О первой из них речь уже шла в разделе о сво-
боде: "Цель психотерапии - подвести пациента к той точке, где он
может сделать свободный выбор". Вторая - "исцеляют отношения" -
это тот самый важный урок, который психотерапевт должен усвоить.
В психотерапии нет более самоочевидной истины; каждый терапевт в
ходе клинической практики вновь и вновь убеждается в том, что для
пациента целительна сама по себе встреча, причем независимо от те-
оретической ориентации терапевта.
Если есть хоть что-то, доказанное психотерапевтическим исследо-
ванием, так это тот факт, что позитивные отношения между пациен-
том и терапевтом позитивно связаны с результатом терапии. Эффек-
тивный терапевт реагирует на своих пациентов в искренней манере; он
устанавливает отношения, которые пациент ощущает как безопасные
и принимающие; он проявляет лишенную налета собственничества
теплоту и высокую степень эмпатии; наконец, он способен "быть с"
пациентом и "схватывать смысл" пациента. В этих выводах сходятся
несколько обзоров, в которых суммированы сотни исследовательских
работ.
В главе 1 я уподобил психотерапию процессу, который наблюдал
на курсах кулинарии: по-видимому, критически важные отличия как
в армянских блюдах из баклажанов, так и в психотерапии, обуслов-
лены "вбрасываниями", добавками "вне протокола". Эти добавки
наиболее часто относятся именно к сфере отношений терапевт-паци-
ент. Эффективная психотерапия отличается тем, что терапевт часто
контактирует с пациентом человечным и глубоко личностным обра-
зом. Нередко этот контакт является решающим моментом в терапии,
однако он не укладывается в официальную идеологическую доктри-
ну, не описывается в психиатрической литературе (обычно из стыда
чен формальной теорией, и потому, что такое обучение могло бы
способствовать "эксцессам").
Прекрасную иллюстрацию важности подлинной встречи терапевта
и пациента мы находим в книге, которая называется "Решающие эпи-
зоды в психотерапии" (1959), где описан ряд эпизодов, рассматрива-
емых терапевтами как поворотные пункты в терапии". В значитель-
ном большинстве этих решающих эпизодов терапевт выходит из своей
профессиональной роли и контактирует с пациентом глубоко человеч-
ным образом. Вот несколько примеров:
1. В этот момент Том [пациент] посмотрел мне в глаза
и очень ясно и медленно сказал: "Если вы меня бросите, у
меня не останется надежды". В это мгновение меня захле-
стнули сложные и сильные эмоции, состоящие из печали,
ненависти, жалости и чувства некомпетентности. Эта фра-
за Тома стала для меня "решающим эпизодом". В это мгно-
вение я был к нему ближе, чем к кому-либо на свете.
2. Терапевт принял пациента в связи с острым состоя-
нием днем в субботу, и хотя терапевт был голоден и устал,
он продолжал сессию несколько часов".
В этой книге я уже ссылался на эмпирические исследования, но обычно с боль-
шим отбором и значительными оговорками. Имеющихся исследований недостаточ-
ны, они плохо разработаны или осуществлены либо имело место сомнительное от-
ношение к обсуждаемой экзистенциальной проблеме. В связи с отношениями
терапевт-пациент я также не буду широко цитировать исследовательскую литерату-
ру, но совсем по другой причине: количество высококачественных исследований,
свидетельствующих о критической роли этих отношений, огромно".
453
3. Терапевт принимал пациентку, у которой во время
курса терапии развились симптомы, вызвавшие подозрение
на рак. Пока она ожидала результатов лабораторных анали-
зов (которые оказались отрицательными), он обнимал ее,
как ребенка; она рыдала и находилась в кратковременном
психотическом состоянии, вызванном страхом".
4. Мужчина-терапевт работал с пациенткой, молодой
женщиной, у которой развился такой мощный позитивный
эротизированный перенос на него, что терапевтическая
работа была бы невозможной, если бы он не раскрыл ей
некоторые стороны своей личной жизни, что позволило
пациентке отделить в своем восприятии терапевта реалисти-
ческие моменты от искажений".
5. На протяжении нескольких сессий пациент оскорблял
терапевта, нападая на него лично и ставя под сомнение его
профессиональную компетентность. Наконец терапевт взор-
вался: "Я начал колотить по столу кулаком и закричал: "Черт
возьми, послушайте, почему бы вам просто не прекратить
словесный понос, перестав нападать на меня, и не перейти
наконец к делу - попытаться понять себя. Какие бы недо-
статки у меня ни были, а у меня их хватает, они не имеют
отношения к вашим проблемам. Я тоже человек, и сегодня
был плохой день... "
6. Пациентка была оставлена в заброшенном доме на об-
рыве, куда можно было добраться только по шаткому дере-
вянному мостику. В этой крайней ситуации она позвонила
своему терапевту, который подъехал к дому, прошел по
мостику, успокоил ее и отвез домой".
Другие решающие эпизоды похожи на эти: суть каждого состоит во
встрече двух людей и в отходе от искусственного или идеологически
предписанного "обращения" с пациентом.
Литература изобилует иллюстрациями, подтверждающими этот
феномен. В главе 2 я говорил о том, что в 1895 г. в "Исследованиях
истерии" Фрейд и Брейер не обратили внимания на существенный
материал, относящийся к смерти. Поразительно также, что в своей
оценке терапевтических механизмов Фрейд мог не обратить внимания
на значимость встречи пациента и терапевта. Он приписывал терапев-
тическое изменение целиком гипнотическому внушению и работе по
интерпретации, которая делает возможными "отреагирование" и ос-
вобождение "задавленного аффекта". Отметим однако характер тера-
певтической включенности Фрейда, отраженной в его описаниях
случаев. Он регулярно делал массаж некоторым из своих пациентов
и однажды высказал досаду оттого, что менструальный период паци-
ентки может сделать массаж в этот день невозможным. В других слу-
чаях он "смело входит" (используя термин Бубера) в жизнь пациен-
та, беседуя с членами семьи и выясняя финансовые и брачные планы
пациента. Временами Фрейд бывал авторитарным и резким. В од-
ной памятной встрече он непреклонно заявил пациентке, что дает ей
двадцать четыре часа на то, чтобы она изменила свои взгляды (по
поводу непсихологических причин симптома), иначе ей придется по-
кинуть больницу".
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207