сле-
дует ли данного пациента - а по сути, любого пациента - направлять на груп-
повую терапию? Другими словами, насколько эффективна групповая терапия?
Прежде чем переходить к более тонким аспектам проблемы отбора пациентов,
необходимо ответить на этот, часто задаваемый индивидуальными терапевтами и
всегда - третьей оплачивающей стороной, вопрос.
К счастью, вопрос определения сравнительной эффективности групповой и
индивидуальной терапий широко изучался, и ответ очень четок: имеется значи-
тельный объем данных в пользу того, что групповая терапия по крайней мере столь
же эффективна, сколь и индивидуальная терапия. Например, в отличном исследо-
вании, проведенном Тоузлэндом и Сипорином, делается обзор 32 существующих
на данный момент контролируемых экспериментальных исследований, в которых
сравниваются индивидуальная и групповая терапии". Результаты показывают, что J
в 25% случаев групповая терапия оказалась эффективнее индивидуальной. В ос-Щ
тальных 75% случаев значимых различий между групповой и индивидуальной
терапией выявлено не было352. Индивидуальная терапия не показала себя как бо-
лее эффективная ни в одном исследовании. Авторы других обзоров - некоторые
из них охватывают большее число исследований (хоть и менее строго контролиро-
вавшихся) - пришли к аналогичным выводам353.
Пока все отлично! Можно быть уверенным (и эту уверенность следует переда-
вать потенциальным источникам направления пациентов и третьей, оплачиваю-
щей стороне), что групповая терапия является эффективной формой лечения. Те-
перь давайте предпримем следующий шаг и, обратившись к эмпирическим иссле-
дованиям, выясним, что они говорят нам о том, каким пациентам групповая тера-
пия приносит наибольшую пользу, а каким лучше рекомендовать другую форму
терапии.
Вполне логично ожидать, что эмпирические исследования в какой-то мере по-
могут ответить на этот вопрос. В конце концов, задача исследователей поставлена
достаточно четко: описать и измерить более или менее полный набор характерис-
тик пациента, затем, действуя методом случайного отбора, направить пациентов
на групповую терапию и на другие формы терапии, после чего провести корреля-
ционный анализ первичных характеристик и соответствующих зависимых пере-
менных, таких как исход терапии, или, возможно, некоторых промежуточных, на-
пример посещаемость, характер взаимодействия или сплоченность.
Тем не менее на практике все выглядит гораздо сложнее! Методологические
проблемы очень серьезны: степень успешности терапии ускользает от четкого из-
мерения; требуется масса пациентов, чтобы сформировать число терапевтических
групп, достаточное, чтобы результаты исследования были значимыми; хотя для
" Данный обзор охватывал только те исследования, в ходе которых использовался случайный ме-
тод назначения на тот или иной вид лечения (а не планомерный подбор или подбор <подходящих>
пациентов), независимые переменные были четко определены, а зависимые переменные измерялись
с помощью одного или более стандартизированных инструментов.
Критерии исключения из группы 251
гарантии того, что каждая форма лечения обеспечивает пациентов соответствую-
щей терапией, терапию требуется стандартизировать, все равно каждая личность
и каждая группа исключительно сложны и отказываются делать себя проще, дабы
стать подходящим объектом для точного измерения. Так что относительно вопро-
са отбора пациентов эмпирическое исследование не принесло желаемых результа-
тов354. Бонд и Либерман, проделавшие особенно строгий анализ эмпирических
исследований, посвященных отбору пациентов, предваряют свой доклад указани-
ем (напоминающим дантовское у врат ада"): <Лучший совет читателям, обратив-
шимся к этой работе с надеждой получить руководство по более правильному от-
бору пациентов, - дальше не читать>355.
В этой главе, следовательно, я намерен делать основной акцент на клиниче-
ском опыте - своем и чужом. Везде, где только возможно, я по-прежнему буду
приводить соответствующие исследовательские данные - либо чтобы основы-
ваться на наиболее достоверных из имеющихся данных, либо чтобы обозначить
области, где дальнейшие исследования кажутся возможными и необходимыми.
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ГРУППЫ
Вопрос: каким образом клиницисты отбирают пациентов для групповой пси-
хотерапии? Ответ: подавляющее большинство клиницистов не отбирают пациен-
тов для групповой терапии. Скорее, исключают.
Опытные групповые психотерапевты, имея дело с некоторым числом пациен-
тов, определяют, что кто-то из них вряд ли сможет работать в терапевтической
группе и должен быть исключен. А затем они начинают принимать всех осталь-
ных пациентов.
Такая практика может показаться грубой. Мы все предпочли бы, чтобы про-
цесс отбора был более элегантным, более <тонко настроенным>. Однако на прак-
тике гораздо легче определить критерии для исключения из группы, чем для
включения в нее (чтобы исключить пациента, хватит одной его черты, в то время
как для обоснования включения в группу необходимо нарисовать сложный про-
филь характеристик). Соответственно, я начну с рассмотрения критериев исклю-
чения.
Имейте в виду, что - как я постоянно подчеркиваю - существует много ви-
дов групповой терапии, и критерии исключения применимы только для данного
рассматриваемого типа групповой терапии. Почти все пациенты (есть исключе-
ния) подойдут к какой-то группе. Скрытная, не склонная к психологическим изыс-
кам пациентка с анорексией, например, как правило, не является подходящим кан-
дидатом для работы в долгосрочной интеракционной группе, однако может иде-
ально подходить для гомогенной, когнитивно-бихевиоральной группы, предназна-
ченной для пациентов с расстройствами питания.
" <Оставь надежду, всяк сюда входящий>
252 Глава 8. Отбор пациентов
Многие клиницисты сходятся во мнении, что пациенты являются крайне не-
удачными кандидатами для гетерогенной амбулаторной терапевтической группы,
если они страдают органическими повреждениями головного мозга356, параной-
ей357, ипохондрией358, наркоманией или алкоголизмом359, находятся в состоянии
острого психоза360 или социопатичны361.
Однако подобные сухие списки не обладают особой ценностью. Гораздо полез-
нее задаться вопросом, почему пациенты, и в особенности эти пациенты, плохие
кандидаты для групповой терапии. Основное соображение тут то, что пациенты не
добьются успеха в группе, если они не способны участвовать в выполнении основ-
ной задачи группы: в своем общении с группой они быстро конструируют роль,
которая вредит как им самим, так и группе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266
дует ли данного пациента - а по сути, любого пациента - направлять на груп-
повую терапию? Другими словами, насколько эффективна групповая терапия?
Прежде чем переходить к более тонким аспектам проблемы отбора пациентов,
необходимо ответить на этот, часто задаваемый индивидуальными терапевтами и
всегда - третьей оплачивающей стороной, вопрос.
К счастью, вопрос определения сравнительной эффективности групповой и
индивидуальной терапий широко изучался, и ответ очень четок: имеется значи-
тельный объем данных в пользу того, что групповая терапия по крайней мере столь
же эффективна, сколь и индивидуальная терапия. Например, в отличном исследо-
вании, проведенном Тоузлэндом и Сипорином, делается обзор 32 существующих
на данный момент контролируемых экспериментальных исследований, в которых
сравниваются индивидуальная и групповая терапии". Результаты показывают, что J
в 25% случаев групповая терапия оказалась эффективнее индивидуальной. В ос-Щ
тальных 75% случаев значимых различий между групповой и индивидуальной
терапией выявлено не было352. Индивидуальная терапия не показала себя как бо-
лее эффективная ни в одном исследовании. Авторы других обзоров - некоторые
из них охватывают большее число исследований (хоть и менее строго контролиро-
вавшихся) - пришли к аналогичным выводам353.
Пока все отлично! Можно быть уверенным (и эту уверенность следует переда-
вать потенциальным источникам направления пациентов и третьей, оплачиваю-
щей стороне), что групповая терапия является эффективной формой лечения. Те-
перь давайте предпримем следующий шаг и, обратившись к эмпирическим иссле-
дованиям, выясним, что они говорят нам о том, каким пациентам групповая тера-
пия приносит наибольшую пользу, а каким лучше рекомендовать другую форму
терапии.
Вполне логично ожидать, что эмпирические исследования в какой-то мере по-
могут ответить на этот вопрос. В конце концов, задача исследователей поставлена
достаточно четко: описать и измерить более или менее полный набор характерис-
тик пациента, затем, действуя методом случайного отбора, направить пациентов
на групповую терапию и на другие формы терапии, после чего провести корреля-
ционный анализ первичных характеристик и соответствующих зависимых пере-
менных, таких как исход терапии, или, возможно, некоторых промежуточных, на-
пример посещаемость, характер взаимодействия или сплоченность.
Тем не менее на практике все выглядит гораздо сложнее! Методологические
проблемы очень серьезны: степень успешности терапии ускользает от четкого из-
мерения; требуется масса пациентов, чтобы сформировать число терапевтических
групп, достаточное, чтобы результаты исследования были значимыми; хотя для
" Данный обзор охватывал только те исследования, в ходе которых использовался случайный ме-
тод назначения на тот или иной вид лечения (а не планомерный подбор или подбор <подходящих>
пациентов), независимые переменные были четко определены, а зависимые переменные измерялись
с помощью одного или более стандартизированных инструментов.
Критерии исключения из группы 251
гарантии того, что каждая форма лечения обеспечивает пациентов соответствую-
щей терапией, терапию требуется стандартизировать, все равно каждая личность
и каждая группа исключительно сложны и отказываются делать себя проще, дабы
стать подходящим объектом для точного измерения. Так что относительно вопро-
са отбора пациентов эмпирическое исследование не принесло желаемых результа-
тов354. Бонд и Либерман, проделавшие особенно строгий анализ эмпирических
исследований, посвященных отбору пациентов, предваряют свой доклад указани-
ем (напоминающим дантовское у врат ада"): <Лучший совет читателям, обратив-
шимся к этой работе с надеждой получить руководство по более правильному от-
бору пациентов, - дальше не читать>355.
В этой главе, следовательно, я намерен делать основной акцент на клиниче-
ском опыте - своем и чужом. Везде, где только возможно, я по-прежнему буду
приводить соответствующие исследовательские данные - либо чтобы основы-
ваться на наиболее достоверных из имеющихся данных, либо чтобы обозначить
области, где дальнейшие исследования кажутся возможными и необходимыми.
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ГРУППЫ
Вопрос: каким образом клиницисты отбирают пациентов для групповой пси-
хотерапии? Ответ: подавляющее большинство клиницистов не отбирают пациен-
тов для групповой терапии. Скорее, исключают.
Опытные групповые психотерапевты, имея дело с некоторым числом пациен-
тов, определяют, что кто-то из них вряд ли сможет работать в терапевтической
группе и должен быть исключен. А затем они начинают принимать всех осталь-
ных пациентов.
Такая практика может показаться грубой. Мы все предпочли бы, чтобы про-
цесс отбора был более элегантным, более <тонко настроенным>. Однако на прак-
тике гораздо легче определить критерии для исключения из группы, чем для
включения в нее (чтобы исключить пациента, хватит одной его черты, в то время
как для обоснования включения в группу необходимо нарисовать сложный про-
филь характеристик). Соответственно, я начну с рассмотрения критериев исклю-
чения.
Имейте в виду, что - как я постоянно подчеркиваю - существует много ви-
дов групповой терапии, и критерии исключения применимы только для данного
рассматриваемого типа групповой терапии. Почти все пациенты (есть исключе-
ния) подойдут к какой-то группе. Скрытная, не склонная к психологическим изыс-
кам пациентка с анорексией, например, как правило, не является подходящим кан-
дидатом для работы в долгосрочной интеракционной группе, однако может иде-
ально подходить для гомогенной, когнитивно-бихевиоральной группы, предназна-
ченной для пациентов с расстройствами питания.
" <Оставь надежду, всяк сюда входящий>
252 Глава 8. Отбор пациентов
Многие клиницисты сходятся во мнении, что пациенты являются крайне не-
удачными кандидатами для гетерогенной амбулаторной терапевтической группы,
если они страдают органическими повреждениями головного мозга356, параной-
ей357, ипохондрией358, наркоманией или алкоголизмом359, находятся в состоянии
острого психоза360 или социопатичны361.
Однако подобные сухие списки не обладают особой ценностью. Гораздо полез-
нее задаться вопросом, почему пациенты, и в особенности эти пациенты, плохие
кандидаты для групповой терапии. Основное соображение тут то, что пациенты не
добьются успеха в группе, если они не способны участвовать в выполнении основ-
ной задачи группы: в своем общении с группой они быстро конструируют роль,
которая вредит как им самим, так и группе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266