Гораздо более эффективную помощь им окажет кризисная терапия
индивидуального или семейного формата, а также терапия, оказываемая в рамках
социальной работы363. Пребывающих в глубокой депрессии суицидальных паци-
ентов также лучше не направлять в гетерогенную, ориентированную на взаимо-
действие терапевтическую группу. Остальным участникам группы сложно оказать
им ту специализированную помощь, в которой они нуждаются (если только не
ценой огромных энергетических и временных затрат остальных участников). Кро-
ме того, угроза суицида слишком дорого стоит, слишком провоцирует тревогу у
других участников группы, чтобы они могли успешно справиться с этим364. Опять
же из этого не следует, что должна быть исключена групповая терапия per se. Дан-
ные о работе структурированной гомогенной группы для лечения хронической
суицидальности показывают, что такая группа способна эффективно помогать па-
циентам365.
Добавим, что стабильная посещаемость столь необходима для развития спло-
ченной группы, что было бы разумно исключить пациентов, которые, возможно,
не будут посещать группу регулярно. Я не принимаю пациентов, характер работы
которых связан с частыми командировками и которые поэтому будут пропускать
хотя бы одно из каждых четырех или пяти собраний. Я также с колебаниями при-
нимаю пациентов, которые зависят от других в смысле транспортировки на собра-
ния или у которых дорога занимает очень много времени (в общем, я допускаю,
чтобы время, которое пациент затрачивает на дорогу, не превышало 60, макси-
мум - 90 минут). Слишком часто бывает так, что пациент, особенно на самых
ранних этапах курса, после какого-нибудь собрания чувствует себя неудовлетво-
ренным или считает, что его игнорируют: другой участник получил основной
объем времени и внимания группы или группа занималась построением своей соб-
ственной инфраструктуры - работа, польза от которой не всегда сразу ощущает-
ся. И иногда сочетание чувства горького разочарования и долгой, требующей нерв-
ного напряжения дороги гасит мотивацию и приводит к тому, что пациент пере-
стает посещать встречи регулярно.
Очевидно, имеется множество исключений: некоторые терапевты рассказыва-
ют о пациентах, которые добросовестно, месяц за месяцем, приезжают на собра-
ния из отдаленных районов. Однако, как общее правило, терапевт поступит муд-
ро, если примет фактор расстояния во внимание. Если за помощью обращаются
пациенты, живущие на значительном расстоянии от клиники, а в их районе рабо-
тают аналогичные группы, то в интересах всех будет направить таких пациентов в
группу ближе к дому.
Описанные клинические критерии исключения отличаются широтой и прибли-
зительностью. Некоторые терапевты пытаются найти более тонкие критерии - по-
254 if ___ Глава 8. Отбор пациентов
средством систематического изучения пациентов, которые не смогли извлечь ника-
кой пользы из групповой терапии. Давайте рассмотрим исследования, посвящен-
ные одной категории не преуспевших в терапии пациентов: покинувшие группу.
Уход из группы
Согласно исследовательским данным, преждевременный выход из группы пло-
хо сказывается как на пациенте, так и на группе. Обследуя 35 пациентов, которые
вышли из гетерогенных интеракционных амбулаторных групп после 12 или менее
собраний, я обнаружил, что только трое их них отмечали улучшение в своем со-
стоянии366. Кроме того, даже у этих пациентов наступило лишь промежуточное
облегчение симптомов. Ни один из этих 35 не прервал терапию потому, что завер-
шил работу и результаты его удовлетворили - все они были не удовлетворены
своим опытом групповой терапии. Кроме того, люди, преждевременно покинув-
шие группу, оказали неблагоприятное воздействие на оставшихся - те были ис-
пуганы и деморализованы. Многие ведущие сообщают о <волновом эффекте>, ког-
да один пациент своим уходом провоцирует уход других. Для должного развития
группы требуется стабильный состав, и опрометчивое решение вышедших из груп-
пы может затормозить созревание группы на месяцы.
Таким образом, преждевременный выход из группы является неудачей для па-
циента и наносит ущерб остающимся. К сожалению, это частое явление. Обратите
внимание на показатели количества уходов, приведенные в табл. 8.1: терапевти-
ческая группа теряет от 17 до 57%. Хотя эти показатели не превышают показате-
лей ухода пациентов в индивидуальной терапии, однако в групповой терапии фе-
номен преждевременного выхода является более серьезным предметом беспокой-
ства - по причине негативного воздействия, оказываемого уходом пациентов на
всю остальную группу.
Изучение досрочно покинувших группу пациентов, возможно, позволит уста-
новить обоснованные критерии исключения и, более того, определить цель само-
го процесса отбора. Если мы научимся хотя бы выявлять в процессе отбора тех
пациентов, которые обречены на преждевременный выход из группы, то это само
по себе будет крупным достижением. Хотя те, кто преждевременно покидает груп-
пу, - не единственные, кто терпит неудачу в групповой терапии, однако данная
категория проигрывает безоговорочно. Можно, я думаю, отбросить как невероят-
ное предположение, что они приобрели нечто позитивное, что даст о себе знать
позже. Соответствующее исследование результатов терапии для участников групп
встреч выявило, что пациенты, приобретшие в ходе терапии негативный опыт, не
интегрировали, как показало проведенное через шесть месяцев обследование, при-
обретенный опыт и не получали от него отсроченную пользу383. Если они покида-
Критерии исключения из группы 255
Таблица 8.1
Показатели числа пациентов,
преждевременно покинувших терапевтическую группу
Тип группыПродолжительность работы группыЧисло сессийЧисло пациентов
Университетская амбулаторная клиникаОбщая, с открытым сроком окончания12 или менее50 %3"
Университетская амбулаторная клиникаДля понесших утрату, закрытая (с определенным сроком окончания)12 или менее28 %3"
Университетская амбулаторная клиникаКраткосрочная8 или менее30 % м
Университетская амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания3 или менее57%"Ї
<Организация Ветеранов>/ амбулаторная клиника)С открытым сроком окончания9 или менее51%"
<Организация Ветеранов>/ амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания16 или менее50 %3"
Университетская амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания12 или менее35 % "3
Частная практикаС открытым сроком3 или менее30 % "4
и клиникаокончания
Клиника и больницаСтационарная и амбулаторная20 или менее. 25 %3"
Частная практикаДолгосрочная,12 месяцев35 % "(
психоаналитическаяили менее
Амбулаторная клиникаС открытым сроком12 или менее17%"
окончания
Амбулаторная клиникаКраткосрочная5 или менее17%"
Частная практикаПсихоаналитическая10 или менее24 %3"
и клиника
КлиникаДинамически6 месяцев17%"Ї
ориентированнаяили менее
Частная практикаДинамическая/психоаналитическая6 месяцев или менее27% (терапевт А) 38%
(терапевт Б)"
Частная практикаПсихоаналитическая/1 год55 %382
долгосрочнаяили менее
Следует иметь в виду, что изучение преждевременно покинувших группу ниче-
го не говорит нам об оставшихся;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266
индивидуального или семейного формата, а также терапия, оказываемая в рамках
социальной работы363. Пребывающих в глубокой депрессии суицидальных паци-
ентов также лучше не направлять в гетерогенную, ориентированную на взаимо-
действие терапевтическую группу. Остальным участникам группы сложно оказать
им ту специализированную помощь, в которой они нуждаются (если только не
ценой огромных энергетических и временных затрат остальных участников). Кро-
ме того, угроза суицида слишком дорого стоит, слишком провоцирует тревогу у
других участников группы, чтобы они могли успешно справиться с этим364. Опять
же из этого не следует, что должна быть исключена групповая терапия per se. Дан-
ные о работе структурированной гомогенной группы для лечения хронической
суицидальности показывают, что такая группа способна эффективно помогать па-
циентам365.
Добавим, что стабильная посещаемость столь необходима для развития спло-
ченной группы, что было бы разумно исключить пациентов, которые, возможно,
не будут посещать группу регулярно. Я не принимаю пациентов, характер работы
которых связан с частыми командировками и которые поэтому будут пропускать
хотя бы одно из каждых четырех или пяти собраний. Я также с колебаниями при-
нимаю пациентов, которые зависят от других в смысле транспортировки на собра-
ния или у которых дорога занимает очень много времени (в общем, я допускаю,
чтобы время, которое пациент затрачивает на дорогу, не превышало 60, макси-
мум - 90 минут). Слишком часто бывает так, что пациент, особенно на самых
ранних этапах курса, после какого-нибудь собрания чувствует себя неудовлетво-
ренным или считает, что его игнорируют: другой участник получил основной
объем времени и внимания группы или группа занималась построением своей соб-
ственной инфраструктуры - работа, польза от которой не всегда сразу ощущает-
ся. И иногда сочетание чувства горького разочарования и долгой, требующей нерв-
ного напряжения дороги гасит мотивацию и приводит к тому, что пациент пере-
стает посещать встречи регулярно.
Очевидно, имеется множество исключений: некоторые терапевты рассказыва-
ют о пациентах, которые добросовестно, месяц за месяцем, приезжают на собра-
ния из отдаленных районов. Однако, как общее правило, терапевт поступит муд-
ро, если примет фактор расстояния во внимание. Если за помощью обращаются
пациенты, живущие на значительном расстоянии от клиники, а в их районе рабо-
тают аналогичные группы, то в интересах всех будет направить таких пациентов в
группу ближе к дому.
Описанные клинические критерии исключения отличаются широтой и прибли-
зительностью. Некоторые терапевты пытаются найти более тонкие критерии - по-
254 if ___ Глава 8. Отбор пациентов
средством систематического изучения пациентов, которые не смогли извлечь ника-
кой пользы из групповой терапии. Давайте рассмотрим исследования, посвящен-
ные одной категории не преуспевших в терапии пациентов: покинувшие группу.
Уход из группы
Согласно исследовательским данным, преждевременный выход из группы пло-
хо сказывается как на пациенте, так и на группе. Обследуя 35 пациентов, которые
вышли из гетерогенных интеракционных амбулаторных групп после 12 или менее
собраний, я обнаружил, что только трое их них отмечали улучшение в своем со-
стоянии366. Кроме того, даже у этих пациентов наступило лишь промежуточное
облегчение симптомов. Ни один из этих 35 не прервал терапию потому, что завер-
шил работу и результаты его удовлетворили - все они были не удовлетворены
своим опытом групповой терапии. Кроме того, люди, преждевременно покинув-
шие группу, оказали неблагоприятное воздействие на оставшихся - те были ис-
пуганы и деморализованы. Многие ведущие сообщают о <волновом эффекте>, ког-
да один пациент своим уходом провоцирует уход других. Для должного развития
группы требуется стабильный состав, и опрометчивое решение вышедших из груп-
пы может затормозить созревание группы на месяцы.
Таким образом, преждевременный выход из группы является неудачей для па-
циента и наносит ущерб остающимся. К сожалению, это частое явление. Обратите
внимание на показатели количества уходов, приведенные в табл. 8.1: терапевти-
ческая группа теряет от 17 до 57%. Хотя эти показатели не превышают показате-
лей ухода пациентов в индивидуальной терапии, однако в групповой терапии фе-
номен преждевременного выхода является более серьезным предметом беспокой-
ства - по причине негативного воздействия, оказываемого уходом пациентов на
всю остальную группу.
Изучение досрочно покинувших группу пациентов, возможно, позволит уста-
новить обоснованные критерии исключения и, более того, определить цель само-
го процесса отбора. Если мы научимся хотя бы выявлять в процессе отбора тех
пациентов, которые обречены на преждевременный выход из группы, то это само
по себе будет крупным достижением. Хотя те, кто преждевременно покидает груп-
пу, - не единственные, кто терпит неудачу в групповой терапии, однако данная
категория проигрывает безоговорочно. Можно, я думаю, отбросить как невероят-
ное предположение, что они приобрели нечто позитивное, что даст о себе знать
позже. Соответствующее исследование результатов терапии для участников групп
встреч выявило, что пациенты, приобретшие в ходе терапии негативный опыт, не
интегрировали, как показало проведенное через шесть месяцев обследование, при-
обретенный опыт и не получали от него отсроченную пользу383. Если они покида-
Критерии исключения из группы 255
Таблица 8.1
Показатели числа пациентов,
преждевременно покинувших терапевтическую группу
Тип группыПродолжительность работы группыЧисло сессийЧисло пациентов
Университетская амбулаторная клиникаОбщая, с открытым сроком окончания12 или менее50 %3"
Университетская амбулаторная клиникаДля понесших утрату, закрытая (с определенным сроком окончания)12 или менее28 %3"
Университетская амбулаторная клиникаКраткосрочная8 или менее30 % м
Университетская амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания3 или менее57%"Ї
<Организация Ветеранов>/ амбулаторная клиника)С открытым сроком окончания9 или менее51%"
<Организация Ветеранов>/ амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания16 или менее50 %3"
Университетская амбулаторная клиникаС открытым сроком окончания12 или менее35 % "3
Частная практикаС открытым сроком3 или менее30 % "4
и клиникаокончания
Клиника и больницаСтационарная и амбулаторная20 или менее. 25 %3"
Частная практикаДолгосрочная,12 месяцев35 % "(
психоаналитическаяили менее
Амбулаторная клиникаС открытым сроком12 или менее17%"
окончания
Амбулаторная клиникаКраткосрочная5 или менее17%"
Частная практикаПсихоаналитическая10 или менее24 %3"
и клиника
КлиникаДинамически6 месяцев17%"Ї
ориентированнаяили менее
Частная практикаДинамическая/психоаналитическая6 месяцев или менее27% (терапевт А) 38%
(терапевт Б)"
Частная практикаПсихоаналитическая/1 год55 %382
долгосрочнаяили менее
Следует иметь в виду, что изучение преждевременно покинувших группу ниче-
го не говорит нам об оставшихся;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266