кроме того, они склонны снижать значимость чех людей,
от которых не ожидают получить того, что питает их нарциссизм714.
Данное в DSM-1V описание этого расстройства (сходное с описанием DSM-III)
по сравнению с описаниями более ранних систем классификации является шагом
вперед. Оно официально признает существование огромного числа пациентов,
чрезвычайно уязвимых, однако не являющихся в чистом виде ни невротиками, ни
психотиками, а занимающих некое промежуточное положение. Тем не менее дан-
ной категории по-прежнему недостает точности, а ее надежность неудовлетвори-
тельна715. Часто она служит своего рода свалкой - клиницисты, если не могут
поставить диагноз, причисляют пациента к этой категории. Весьма вероятно, что
в будущих системах класси4)икации эта категория подвергнется дальнейшим из-
менениям716.
Хотя в психоаналитической среде сегодня ведутся серьезные споры по пово-
ду психодинамики и первоисточников нарцпссического расстройства личнос-
ти717, разногласия эти не имеют прямого отношения к практике групповой пси-
хотерапии, и я их здесь обсуждать не буду. Что важно для групповой терапии (и я
вновь и вновь подчеркиваю это па протяжении всей книги) - это не ускользаю-
щий от решения вопрос - <как человек пришел к своему нынешнему состоя-
нию7>, - а понимание сил, как осознанных, так и бессознательных, действую-
щих сегодня и влияющих па способ общения парциссического пациента с окру-
жающими.
В основную задачу терапевта не входят ни постановка точного диагноза, ни
выяснение причинной динамики ранних лет жизни. Независимо от того, с каким
именно диагнозом пришел пациент - <тяжелое нарциссическое расстройство>
или <пограничное расстройство личности> - основной вопрос (на который я по-
пытаюсь ответить в следующем разделе) стоит так: как обращаться с высоко уяз-
вимым пациентом в терапевтической группе? Этот принцип хорошо иллюстриру-
ет следующий клинический пример.
446 Глава )3. Трудные пациенты
Q Вэл, нарциссичсская пациентка, часто вела себя оскорбительно, не проявляла эмпатии
и была крайне чувстви тельца даже к малейшему намеку на критику. На одном собрании она
долго жаловалась, что никогда в группе не получает ни поддержки, ни похвал, а уж от тера-
певтов в особенности. Как выяснилось, из всех обращенных к ней замечаний, сделанных за
70 собраний, она запомнила лишь три позитивных. Один участник отреагировал сразу, без
околичностей сказав: <Кончай, Вэл. На прошлой неделе оба терапевта поддержали тебя, и
даже очень. А по правде сказать, так никого в этой группе так много по головке не гладят, как
тебя>. Все остальные участники согласились с этим высказыванием и привели несколько
примеров позитивных комментариев, с которыми к Вэл обращались за последние несколько
собраний.
Позже в ходе этой же встречи, Вэл крайне неадаптнвно отреагировала на два инцидента.
Двое участников сцепились в ожесточенной схватке, причиной которой стала проблема кон-
троля. Оба были потрясены степенью выражаемого гнева, как своего собственного, так и
оппонента. Для обоих субъективно воспринимаемая угроза была очень велика. Многие
участники группы старались помочь-высказывали наблюдения, поддерживали. Реакция
Вэл была такова: она вообще не поняла из-за чего произошла вся эта суматоха и почему эти
двое <психов> расстраиваются, если ничего не случилось.
Несколькими минутами позже на Фаррсл, участницу, которая до сих нор все больше
молчала и вела себя скрытно, стали оказывать давление, чтобы она побольше рассказала о
себе. Видимо, ей это было нелегко, но сейчас она твердо решилась и, впервые за все время,
поделилась подробностями отношений, завязавшихся у нее с мужчиной. Она говорила о
своем страхе, что отношения рухнут: она отчаянно хочет детей, а сама, в который уже раз,
сближается с человеком, который ясно дал понять, что детей не хочет. Многие участники
отреагировали на се самораскрытие эмпатисй и поддержкой. Вэл молчала, а когда поит сре-
совались се мнением, ответила, что видит, что Фаррсл нелегко обо всем этом говорить, но
вот почему - этого она не понимает: <Не такое уж и откровение>. Фаррел сказала: <Спаси-
бо, Вэл, от твоих слов мне стало хорошо - от них мне не хочется иметь с тобой ничего
общего. Я хочу держаться от тебя как можно дальше>.
Реакция группы на поведение Вэл в обоих этих случаях была мгновенной и откровен-
ной. Два человека, которых она обвинила в том, что они <ведут себя, как психи>, дали ей
понять, что своими замечаниями она их унижает. Один заметил: <Если люди говорят о ка-
кой-то проблеме, которой у тебя нет, ты отбрасываешь ее как неважную или "психопатиче-
скую". Слушай, у меня нет проблем, которые есть у тебя. В отличие от тебя, я не страдаю от
недостатка похвал со стороны терапевтов или других участников группы. Для меня это про-
сто не слишком важно. Как тебе понравится, если каждый раз, когда ты начнешь жаловаться
То, что произошло па этом собрании, иллюстрирует некоторые особенности
групповой работы с характерологически трудным пациентом. Вэл занимала по
отношению к группе резко негативную позицию. Прежде предпринималось не-
сколько попыток помочь ей посредством индивидуальной терапии, но всякий раз
возникал острый, подрывающий возможность развития терапевтических отноше-
ний негативный перенос. В ходе описанной сессии проявилось се искаженное
представление о терапевтах (она утверждала, что они только три раза похвалили
ее за 70 сессий, в то время как те поддерживали ее всеми силами). Если бы дело
происходило и процессе индивидуальной терапии, то такое искаженное восприя-
тие Вэл завело бы лечение в серьезный туник: искажения переноса были у нее
настолько выраженными, что она не доверяла способности терапевтов адекватно
отражать реальность. 1ераиевтнческая группа обошла этот туник очень изящно:
Пациент в пограничном состоянии 447
там терапевтам не надо было выступать в качестве главных специалистов по ре-
альности, поскольку эту роль взяли па себя несколько других участников группы.
Вэл, подобно многим нарциссическим пациентам, отличалась обостренной
чувствительностью к критике. (Пайнс удачно сравнивает таких пациентов с людь-
ми, страдающими гемофилией: они истекают кровью от малейшей царапины и им
недостает внутренних ресурсов, чтобы остановить кровотечение718.) Участники
группы прекрасно отдавали себе отчет, что Вэл чрезвычайно уязвима и плохо пе-
реносит критику. Тем не менее они без колебаний вступили с ней в прямую конф-
ронтацию и делали это последовательно, не отступая. Хотя Вэл и ушла с этого
собрания (впрочем, как и со многих других) травмированной, вместе с тем она
узнала нечто очень важное, что стоило перенесенных неудобств:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266
от которых не ожидают получить того, что питает их нарциссизм714.
Данное в DSM-1V описание этого расстройства (сходное с описанием DSM-III)
по сравнению с описаниями более ранних систем классификации является шагом
вперед. Оно официально признает существование огромного числа пациентов,
чрезвычайно уязвимых, однако не являющихся в чистом виде ни невротиками, ни
психотиками, а занимающих некое промежуточное положение. Тем не менее дан-
ной категории по-прежнему недостает точности, а ее надежность неудовлетвори-
тельна715. Часто она служит своего рода свалкой - клиницисты, если не могут
поставить диагноз, причисляют пациента к этой категории. Весьма вероятно, что
в будущих системах класси4)икации эта категория подвергнется дальнейшим из-
менениям716.
Хотя в психоаналитической среде сегодня ведутся серьезные споры по пово-
ду психодинамики и первоисточников нарцпссического расстройства личнос-
ти717, разногласия эти не имеют прямого отношения к практике групповой пси-
хотерапии, и я их здесь обсуждать не буду. Что важно для групповой терапии (и я
вновь и вновь подчеркиваю это па протяжении всей книги) - это не ускользаю-
щий от решения вопрос - <как человек пришел к своему нынешнему состоя-
нию7>, - а понимание сил, как осознанных, так и бессознательных, действую-
щих сегодня и влияющих па способ общения парциссического пациента с окру-
жающими.
В основную задачу терапевта не входят ни постановка точного диагноза, ни
выяснение причинной динамики ранних лет жизни. Независимо от того, с каким
именно диагнозом пришел пациент - <тяжелое нарциссическое расстройство>
или <пограничное расстройство личности> - основной вопрос (на который я по-
пытаюсь ответить в следующем разделе) стоит так: как обращаться с высоко уяз-
вимым пациентом в терапевтической группе? Этот принцип хорошо иллюстриру-
ет следующий клинический пример.
446 Глава )3. Трудные пациенты
Q Вэл, нарциссичсская пациентка, часто вела себя оскорбительно, не проявляла эмпатии
и была крайне чувстви тельца даже к малейшему намеку на критику. На одном собрании она
долго жаловалась, что никогда в группе не получает ни поддержки, ни похвал, а уж от тера-
певтов в особенности. Как выяснилось, из всех обращенных к ней замечаний, сделанных за
70 собраний, она запомнила лишь три позитивных. Один участник отреагировал сразу, без
околичностей сказав: <Кончай, Вэл. На прошлой неделе оба терапевта поддержали тебя, и
даже очень. А по правде сказать, так никого в этой группе так много по головке не гладят, как
тебя>. Все остальные участники согласились с этим высказыванием и привели несколько
примеров позитивных комментариев, с которыми к Вэл обращались за последние несколько
собраний.
Позже в ходе этой же встречи, Вэл крайне неадаптнвно отреагировала на два инцидента.
Двое участников сцепились в ожесточенной схватке, причиной которой стала проблема кон-
троля. Оба были потрясены степенью выражаемого гнева, как своего собственного, так и
оппонента. Для обоих субъективно воспринимаемая угроза была очень велика. Многие
участники группы старались помочь-высказывали наблюдения, поддерживали. Реакция
Вэл была такова: она вообще не поняла из-за чего произошла вся эта суматоха и почему эти
двое <психов> расстраиваются, если ничего не случилось.
Несколькими минутами позже на Фаррсл, участницу, которая до сих нор все больше
молчала и вела себя скрытно, стали оказывать давление, чтобы она побольше рассказала о
себе. Видимо, ей это было нелегко, но сейчас она твердо решилась и, впервые за все время,
поделилась подробностями отношений, завязавшихся у нее с мужчиной. Она говорила о
своем страхе, что отношения рухнут: она отчаянно хочет детей, а сама, в который уже раз,
сближается с человеком, который ясно дал понять, что детей не хочет. Многие участники
отреагировали на се самораскрытие эмпатисй и поддержкой. Вэл молчала, а когда поит сре-
совались се мнением, ответила, что видит, что Фаррсл нелегко обо всем этом говорить, но
вот почему - этого она не понимает: <Не такое уж и откровение>. Фаррел сказала: <Спаси-
бо, Вэл, от твоих слов мне стало хорошо - от них мне не хочется иметь с тобой ничего
общего. Я хочу держаться от тебя как можно дальше>.
Реакция группы на поведение Вэл в обоих этих случаях была мгновенной и откровен-
ной. Два человека, которых она обвинила в том, что они <ведут себя, как психи>, дали ей
понять, что своими замечаниями она их унижает. Один заметил: <Если люди говорят о ка-
кой-то проблеме, которой у тебя нет, ты отбрасываешь ее как неважную или "психопатиче-
скую". Слушай, у меня нет проблем, которые есть у тебя. В отличие от тебя, я не страдаю от
недостатка похвал со стороны терапевтов или других участников группы. Для меня это про-
сто не слишком важно. Как тебе понравится, если каждый раз, когда ты начнешь жаловаться
То, что произошло па этом собрании, иллюстрирует некоторые особенности
групповой работы с характерологически трудным пациентом. Вэл занимала по
отношению к группе резко негативную позицию. Прежде предпринималось не-
сколько попыток помочь ей посредством индивидуальной терапии, но всякий раз
возникал острый, подрывающий возможность развития терапевтических отноше-
ний негативный перенос. В ходе описанной сессии проявилось се искаженное
представление о терапевтах (она утверждала, что они только три раза похвалили
ее за 70 сессий, в то время как те поддерживали ее всеми силами). Если бы дело
происходило и процессе индивидуальной терапии, то такое искаженное восприя-
тие Вэл завело бы лечение в серьезный туник: искажения переноса были у нее
настолько выраженными, что она не доверяла способности терапевтов адекватно
отражать реальность. 1ераиевтнческая группа обошла этот туник очень изящно:
Пациент в пограничном состоянии 447
там терапевтам не надо было выступать в качестве главных специалистов по ре-
альности, поскольку эту роль взяли па себя несколько других участников группы.
Вэл, подобно многим нарциссическим пациентам, отличалась обостренной
чувствительностью к критике. (Пайнс удачно сравнивает таких пациентов с людь-
ми, страдающими гемофилией: они истекают кровью от малейшей царапины и им
недостает внутренних ресурсов, чтобы остановить кровотечение718.) Участники
группы прекрасно отдавали себе отчет, что Вэл чрезвычайно уязвима и плохо пе-
реносит критику. Тем не менее они без колебаний вступили с ней в прямую конф-
ронтацию и делали это последовательно, не отступая. Хотя Вэл и ушла с этого
собрания (впрочем, как и со многих других) травмированной, вместе с тем она
узнала нечто очень важное, что стоило перенесенных неудобств:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266