Нахо-
дясь на безопасном расстоянии, пациенты могут наблюдать и интернализовать
определенные аспекты поведения терапевта726. Например, пациенты замечают, как
терапевт внимательно слушает участников и поддерживает их, а потом внедряют
те же образцы поведения в свои собственные отношения - с участниками груп-
пы или другими людьми в своей жизни.
Коренные проблемы пациентов с пограничным расстройством лежат в сфере
близких отношений, и зачастую решающую положительную роль играет терапев-
тический фактор сплоченности. Если пациент способен принимать тестирование
реальности, возможность которого предоставляет ему группа, и если его поведе-
ние не настолько дисгармонирует с поведением группы, чтобы привести к роли
девианта или <козла отпущения>, то группа может стать позитивной стабилизиру-
ющей средой - убежищем от стрессов, которые пациент испытывает в своей жиз-
ни постоянно, местом, в котором он обретает поддержку (а колоссальную важ-
ность последней для такого пациента трудно переоценить). Чувство сопричастно-
сти пациента группе подкрепляется тем, что часто его присутствие играет для
терапевтической группы огромную положительную роль. Внутренние барьеры
перед выражением аффекта у него значительно ослаблены, он находится в значи-
тельно большем, чем другие участники, контакте с собственными бессознатель-
ными потребностями, фантазиями и страхами. Все это раскрепощает и группу в
целом, способствует терапевтической работе, особенно с шизоидными, затормо-
женными или зажатыми индивидуумами.
Помните, что курс групповой терапии для пациента с пограничным расстрой-
ством никогда не проходит гладко. Работа с ним ложится тяжелым бременем на
других участников группы, терапевта и самого пациента. Продолжительность те-
рапии увеличена: многие клиницисты сходятся во мнении, что пациентам с погра-
ничным расстройством требуется много лет терапии; как правило, они остаются в
группе значительно дольше других участников. Уязвимость и склонность к иска-
452
Глава 13. Трудные пациенты
жеппому восприятию, присущие таким пациентам, столь обострены, что требует-
ся то или иное сочетание групповой терапии с индивидуальной - или одновре-
менная, или комбинированная терапия. Многие терапевты высказывают мнение,
что самая частая причина неудачи лечения таких пациентов в терапевтических
группах заключается в отсутствии параллельной индивидуальной терапии727.
В случае применения одновременной терапии ключевую важность приобретает
вопрос постоянного общения между индивидуальным и групповым терапевтами.
Для пациента реальна опасность расщепления - поэтому важно, чтобы пациент
воспринимал терапевтов как монолитную, сплоченную команду.
Несмотря на героические усилия, предпринятые авторами DSM-IV, погранич-
ное расстройство личности не представляет собой гомогенной диагностической
категории. Один пациент может разительно отличаться от другого. Хаотичный
пациент, которого часто госпитализируют, очень сильно отличается (и имеет со-
всем другой курс лечения) от человека с менее серьезными нарушениями, напри-
мер с фрагментарным чувством <Я>T. Поэтому, при решении вопроса, включить
ли пациента с пограничным расстройством в группу, следует исходить из характе-
ристик данного конкретного индивидуума, проходящего отборочное собеседова-
ние, а не из факта попадания его в эту весьма обширную диагностическую катего-
рию. Терапевту следует оценить не только способность пациента выносить интен-
сивность общения, характерную для терапевтической группы, но и способность
группы выносить требования данного конкретного индивидуума. Большинство ге-
терогенных амбулаторных групп в состоянии вынести, в лучшем случае, одного
или, иногда, двух таких пациентов. Основные соображения, которыми следует ру-
ководствоваться в процессе отбора - те же, о которых шла речь в главе 8. Особен-
но важно оценить вероятность того, что пациент станет в группе девиантом. Ри-
гидность поведенческих паттернов, в особенности антагонистически направлен-
ных против других людей, следует подвергнуть тщательному анализу. Будущее в
группе для пациентов, отличающихся грандиозным самомнением, надменностью
и презрением к окружающим, вряд ли обещает быть светлым729. Необходимо, что-
бы пациент обладал способностью выносить хотя бы минимальные фрустрации
или критику без того, чтобы серьезно на них отреагировать. Если у пациента за
плечами история многократных смен места работы, временных краткосрочных от-
ношений или быстрого перехода к новой ситуации, когда старая начинает вызы-
вать хотя бы небольшую фрустрацию, то весьма вероятно, что в терапевтической
группе его реакции будут аналогичными.
Глава 14
ТЕРАПЕВТ:
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ
ФОРМАТЫ И ПРОЦЕДУРНЫЕ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Стандартный формат групповой терапии, предполагающий встречи терапевта с
шестью-восемью пациентами, часто осложняется дополнительными факторами:
пациент получает одновременную или комбинированную терапию; в группе рабо-
тает ко-терапевт; время от времени группа может проводить встречи без терапев-
та. В данной главе речь пойдет именно о таких осложненных ситуациях. Кроме
того, я опишу некоторые специализированные техники и подходы, которые, не
имея решающего значения, могут иногда облегчать терапевтический процесс.
ОДНОВРЕМЕННАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
И ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
Прежде всего, несколько определений. Совместной, или совмещенной (con-
joint), терапией называется такой формат лечения, при котором пациент встреча-
ется с одним терапевтом в рамках индивидуальной терапии и с другим (или дву-
мя, при наличии ко-терапевта) - в рамках групповой терапии. Формат комбини-
рованной (combined) терапии предполагает, что один и тот же терапевт лечит
пациента одновременно в рамках как индивидуальной, так и групповой терапии.
Существуют различные варианты сочетания индивидуальной и групповой те-
рапии, по систематические данные, позволяющие аргументирование судить об эф-
фективности того или иного из них, отсутствуют. Поэтому основные принципы
лечения должны вырабатываться на основе клинического опыта, а также путем
дедуктивных рассуждений, отправной точкой которых служат постулированные
терапевтические факторы. Точно так же нам очень мало известно об относитель-
ной частоте применения того или иного варианта сочетания (форматов - хотя, па-
454 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.
верное, в частной практике чаще прибегают к комбинированной терапии, чем к
совместнойT.
Ни в коем случае не следует рассматривать совместный и комбинированный
форматы терапии как эквивалентные.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266
дясь на безопасном расстоянии, пациенты могут наблюдать и интернализовать
определенные аспекты поведения терапевта726. Например, пациенты замечают, как
терапевт внимательно слушает участников и поддерживает их, а потом внедряют
те же образцы поведения в свои собственные отношения - с участниками груп-
пы или другими людьми в своей жизни.
Коренные проблемы пациентов с пограничным расстройством лежат в сфере
близких отношений, и зачастую решающую положительную роль играет терапев-
тический фактор сплоченности. Если пациент способен принимать тестирование
реальности, возможность которого предоставляет ему группа, и если его поведе-
ние не настолько дисгармонирует с поведением группы, чтобы привести к роли
девианта или <козла отпущения>, то группа может стать позитивной стабилизиру-
ющей средой - убежищем от стрессов, которые пациент испытывает в своей жиз-
ни постоянно, местом, в котором он обретает поддержку (а колоссальную важ-
ность последней для такого пациента трудно переоценить). Чувство сопричастно-
сти пациента группе подкрепляется тем, что часто его присутствие играет для
терапевтической группы огромную положительную роль. Внутренние барьеры
перед выражением аффекта у него значительно ослаблены, он находится в значи-
тельно большем, чем другие участники, контакте с собственными бессознатель-
ными потребностями, фантазиями и страхами. Все это раскрепощает и группу в
целом, способствует терапевтической работе, особенно с шизоидными, затормо-
женными или зажатыми индивидуумами.
Помните, что курс групповой терапии для пациента с пограничным расстрой-
ством никогда не проходит гладко. Работа с ним ложится тяжелым бременем на
других участников группы, терапевта и самого пациента. Продолжительность те-
рапии увеличена: многие клиницисты сходятся во мнении, что пациентам с погра-
ничным расстройством требуется много лет терапии; как правило, они остаются в
группе значительно дольше других участников. Уязвимость и склонность к иска-
452
Глава 13. Трудные пациенты
жеппому восприятию, присущие таким пациентам, столь обострены, что требует-
ся то или иное сочетание групповой терапии с индивидуальной - или одновре-
менная, или комбинированная терапия. Многие терапевты высказывают мнение,
что самая частая причина неудачи лечения таких пациентов в терапевтических
группах заключается в отсутствии параллельной индивидуальной терапии727.
В случае применения одновременной терапии ключевую важность приобретает
вопрос постоянного общения между индивидуальным и групповым терапевтами.
Для пациента реальна опасность расщепления - поэтому важно, чтобы пациент
воспринимал терапевтов как монолитную, сплоченную команду.
Несмотря на героические усилия, предпринятые авторами DSM-IV, погранич-
ное расстройство личности не представляет собой гомогенной диагностической
категории. Один пациент может разительно отличаться от другого. Хаотичный
пациент, которого часто госпитализируют, очень сильно отличается (и имеет со-
всем другой курс лечения) от человека с менее серьезными нарушениями, напри-
мер с фрагментарным чувством <Я>T. Поэтому, при решении вопроса, включить
ли пациента с пограничным расстройством в группу, следует исходить из характе-
ристик данного конкретного индивидуума, проходящего отборочное собеседова-
ние, а не из факта попадания его в эту весьма обширную диагностическую катего-
рию. Терапевту следует оценить не только способность пациента выносить интен-
сивность общения, характерную для терапевтической группы, но и способность
группы выносить требования данного конкретного индивидуума. Большинство ге-
терогенных амбулаторных групп в состоянии вынести, в лучшем случае, одного
или, иногда, двух таких пациентов. Основные соображения, которыми следует ру-
ководствоваться в процессе отбора - те же, о которых шла речь в главе 8. Особен-
но важно оценить вероятность того, что пациент станет в группе девиантом. Ри-
гидность поведенческих паттернов, в особенности антагонистически направлен-
ных против других людей, следует подвергнуть тщательному анализу. Будущее в
группе для пациентов, отличающихся грандиозным самомнением, надменностью
и презрением к окружающим, вряд ли обещает быть светлым729. Необходимо, что-
бы пациент обладал способностью выносить хотя бы минимальные фрустрации
или критику без того, чтобы серьезно на них отреагировать. Если у пациента за
плечами история многократных смен места работы, временных краткосрочных от-
ношений или быстрого перехода к новой ситуации, когда старая начинает вызы-
вать хотя бы небольшую фрустрацию, то весьма вероятно, что в терапевтической
группе его реакции будут аналогичными.
Глава 14
ТЕРАПЕВТ:
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ
ФОРМАТЫ И ПРОЦЕДУРНЫЕ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Стандартный формат групповой терапии, предполагающий встречи терапевта с
шестью-восемью пациентами, часто осложняется дополнительными факторами:
пациент получает одновременную или комбинированную терапию; в группе рабо-
тает ко-терапевт; время от времени группа может проводить встречи без терапев-
та. В данной главе речь пойдет именно о таких осложненных ситуациях. Кроме
того, я опишу некоторые специализированные техники и подходы, которые, не
имея решающего значения, могут иногда облегчать терапевтический процесс.
ОДНОВРЕМЕННАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
И ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
Прежде всего, несколько определений. Совместной, или совмещенной (con-
joint), терапией называется такой формат лечения, при котором пациент встреча-
ется с одним терапевтом в рамках индивидуальной терапии и с другим (или дву-
мя, при наличии ко-терапевта) - в рамках групповой терапии. Формат комбини-
рованной (combined) терапии предполагает, что один и тот же терапевт лечит
пациента одновременно в рамках как индивидуальной, так и групповой терапии.
Существуют различные варианты сочетания индивидуальной и групповой те-
рапии, по систематические данные, позволяющие аргументирование судить об эф-
фективности того или иного из них, отсутствуют. Поэтому основные принципы
лечения должны вырабатываться на основе клинического опыта, а также путем
дедуктивных рассуждений, отправной точкой которых служат постулированные
терапевтические факторы. Точно так же нам очень мало известно об относитель-
ной частоте применения того или иного варианта сочетания (форматов - хотя, па-
454 Глава 14. Терапевт: специализированные форматы.
верное, в частной практике чаще прибегают к комбинированной терапии, чем к
совместнойT.
Ни в коем случае не следует рассматривать совместный и комбинированный
форматы терапии как эквивалентные.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266