Характерологически трудный пациент 437
Для пациента с МДП наилучшей тактикой будет медикаментозное лечение.
Кинтеракциопной терапии и терапии, ориентированной на ипсайт, такой пациент,
пожалуй, невосприимчив. Поэтому очевидно неразумным будет допускать, чтобы
группа вкладывала много времени и энергии в лечение, вероятность успеха кото-
рого столь низка. Однако пациенты, которые постоянно получают литий, могут
получить значительную поддержку в гомогенных группах для страдающих
МДПT.
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИ ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ0
Три последние категории проблемных пациентов, о которых я поведу речь в
этой главе, составляют шизоидные пациенты, нарписсисты и пациенты с погра-
ничными расстройствами. В клинической литературе три эти категории часто
объединяют под общей рубрикой <характерологически трудных> или <пациентов
с преэдиповыми расстройствами>7"9. Этих пациентов объединяют многие черты.
Считается, что у них всех патология уходит своими корнями в первые несколько
лет жизни. У них отсутствует представление о родителях, как о срнгурах, несущих
с собой успокоение п утешение. Напротив, преобладают родительские иитроек-
ции, связанные с ощущением покипутости, отказа в любви и разочарования. Для
таких пациентов типичны ярость, чувствительность к покинутости, особая нар-
циссическая чувствительность к критике, а также тенденция использовать защит-
ный механизм проективной идентисрикации - т. е. проецировать ту часть своей
внутренней жизни, от которой человек отказывается и которую не признает, на
другого, а затем связывать ее с этим другим, часто в попытке контролировать по-
следнего. Этих пациентов часто направляют в группы индивидуальные терапев-
ты, когда 1) перенос стал слишком интенсивным, чтобы можно было продолжать
индивидуальную терапию; 2) пациент в своих попытках самозащиты настолько
самоизолировался, что для вовлечения его в общение требуется групповое взаи-
модействие; 3) терапия шла успешно, было достигнуто определенное плато, и для
дальнейшего продвижения требуется интерактивный опыт710. Давайте теперь пе-
рейдем к рассмотрению каждой категории характерологически трудных пациен-
тов в отдельности.
Шизоидный пациент
Времена изменились! Много лет назад, готовя предыдущее издание <Теории и
Практики групповой психотерапии>, я открывал этот раздел следующим предло-
жением: <Шизоидное состояние, болезнь нашего времени, возможно, является
причиной обращения за терапевтической помощью большего числа пациентов,
"Выражаю мою прнчнательность д-ру Ллану Склару (Пало Альто, Калифорния) ча ею критиче-
ский ooiop и ценные предложения но данному разделу.
438 Глава 13. Трудные пациенты
чем любое другое состояние психопатологической конфигурации>. Теперь это уже
не соответствует действительности. Облик душевных заболеваний изменился: в
наше время пациенты чаще обращаются за лечением по причине алкоголизма, ток-
сикомании или наркомании, расстройств питания, а также последствий сексуаль-
ного и физического насилия. Эти более драматические расстройства часто отра-
жают центральное расстройство - расстройство в сфере распознавания эмоций,
их десоматизации и контроля над ними.
Несмотря на то что шизоидное состояние перестало быть болезнью нашего
времени, шизоидные пациенты по-прежнему частые гости в психотерапевтиче-
ских группах. Они эмоционально заблокированы, изолированы, отстранены и ча-
сто обращаются к групповой терапии из-за смутного чувства, что им чего-то не
хватает: они не могут чувствовать, не могут любить, не могут играть, не могут
плакать. Они зрители по отношению к самим себе; они не обитают в своем соб-
ственном теле; они не испытывают своих собственных переживаний.
Никто не описал эмпирический мир шизоидного пациента ярче, чем Сартр в
своем <Возрасте зрелости>
Он свернул газету и начал читать на первой странице сообщение специального коррес-
пондента. Уже насчитывалось пятьдесят убитых и триста раненых, и что было еще не все,
под руинами, безусловно, были трупы. ...Во Франции были тысячи людей, которые не могли
прочесть сегодня утром газету без комка в горле, тысячи людей, которые сжимали кулаки,
шептали: <Сволочи!> Матье сжал кулаки, прошептал: <Сволочи!>-и почувствовал себя
еще более виноватым. Если бы по крайней мере он ощутил хоть какое-то живое волнение,
пусть и сознающее свои пределы. Но нет: он был пуст, перед ним был великий гнев, отчаян-
ный гнев, он его видел, но был не в состоянии его коснуться. Этот гнев взывал к нему,
Матье, он ожидал, чтобы тот предоставил ему себя, свое тело и душу. Это был гнев других.
<Сволочи!> Матье сжал кулаки, широко шагал, но это не приходило, гнев оставался где-то
извне. ...Нечто готово было родиться, робкая зарница гнева. Вот оно! Но все тут же опало.
Расплющилось, он был снова пуст, он шел размеренным шагом с благопристойностью участ-
ника похоронной процессии в Париже... Он провел платком по лбу и подумал: <Нельзя стра-
дать из-за того, из-за чего хочешь>. Там происходило величественное и трагическое собы-
тие, которое требовало, чтобы из-за него страдали... <Я не могу, я не там, я в Париже среди
примет моей реальности...>7".
Шизоидный пациент в терапевтической группе часто испытывает аналогичные
затруднения. Фактически па каждом собрании группы пациент, если только он не
специально игнорирует то, что происходит, получает доказательства того, что его
эмоциональный опыт по природе и интенсивности значительно отличается от эмо-
ционального опыта других участников. Иногда такое расхождение озадачивает па-
циента и он заключает, что другие участники впадают в мелодраму, гиперлабиль-
пы, притворяются, придают чрезмерное значение пустякам или просто-что у
них другой темперамент. Однако в конце концов шизоидные пациенты начинают
задумываться о самих себе. Подобно главному герою Сартра, Матье, они начина-
ют подозревать, что где-то внутри у них огромное замерзшее озеро чувства.
Тем или иным способом - тем, что говорит или, напротив, чего не говорит-
шизоидный пациент сообщает другим участникам о своей эмоциональной изоли-
рованности. В главе 2 я описываю пациента, который не мог понять, почему дру-
Характерологически трудный пациент 439
гие участники переживают оттого, что терапевт покидает группу. Странными ему
казались и навязчивые страхи одной участницы-она все время рисовала себе
картину, что се друга убивают. Он воспринимал людей как взаимозаменяемых. Он
испытывал потребность в ежедневной дозе человеческого тепла (не задумываясь,
по-видимому, толком об источнике угого тепла). Его <досадно беспокоил> уход
терапевта только потому, что этот уход может затормозить терапию и он будет не-
доволен самим собой, что не извлек из присутствия врача больше пользы Но он
не разделял чувства, которое выражали другие:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266