Наши попытки оценить и интегрировать терапевтические факторы будут все-
гда до некоторой степени предположительными. Последнее десятилетие отмече-
но <девятым валом> исследований терапевтических факторов: в недавних обзорах
приводятся данные сотен исследований173. Тем не менее лишь очень немногие из
этих исследований содержат в себе что-то действительно определенное по вопро-
су сравнительной ценности терапевтических факторов или их взаимосвязи. Да и
вряд ли тут стоит надеяться на достижение высокой степени определенности.
Я выступаю не с позиций исследовательского нигилизма. Скорее пытаюсь до-
казать, что данные о терапевтических факторах по самой своей природе столь
субъективны, что это в большой степени ограничивает возможности применения
научной методологии. Точность исследовательского инструментария и статисти-
ческого анализа всегда будет ограничиваться неточным характером исходных дан-
ных: оценкой терапии пациентом, его представлением о том, что оказало наиболее
благотворное влияние лично на него. Лучше всего меня в этом смысле поймут те
терапевты и исследователи, которые имеют за плечами свой собственный опыт
прохождения терапии. Им достаточно вспомнить себя в роли пациента и предста-
вить, что перед ними поставлена задача оценить и проранжировать терапевтиче-
ские факторы. Сразу станет ясно, что ни о какой точности суждения не может быть
и речи.
Поскольку основной целью этой работы является обучение клиницистов - ве-
дущих групп, то в своем описании терапевтических факторов я стремлюсь подчер-
кнуть их эвристическую ценность. Так, хотя некоторые коллеги ради более после-
довательной исследовательской методологии предложили другую классификацию
терапевтических факторов, я считаю, что описанные мною 11 факторов способ-
ствуют приобретению более исчерпывающего познавательного опыта174.
Было предпринято несколько попыток использования субъективных оценок
терапевтических факторов в качестве независимых переменных в исследованиях
результата терапии. Однако на пути подобных исследований встали колоссальные
препятствия. Методологические проблемы трудно разрешимы: как правило, сте-
пень точности, с которой та или иная переменная может быть измерена, прямо
пропорциональна ее тривиальности. Недавний исчерпывающий обзор подобных
эмпирических исследований дал лишь горстку работ с приемлемой схемой иссле-
дования, и даже они имеют весьма ограниченную клиническую релевантность175.
Например, в четырех исследованиях предпринимались попытки дать количе-
ственную оценку инсайта путем сравнения групп, ориентированных на инсайт с
96
Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
иными подходами, такими как группы уверенного общения или группы здесь-и-
теперь взаимодействия (как будто в таких, интерактивных группах инсайта не про-
исходило!)176. Исследователи измеряли степень инсайта, подсчитывая число про-
воцирующих инсайт высказываний терапевта или используя рейтинговую оценку,
которую внешние наблюдатели давали ориентированности ведущего на инсайт.
Подобная схема игнорирует действительно ключевые аспекты переживания ин-
сайта, например, то, насколько точен был инсайт? Насколько своевременен? На-
сколько был пациент готов принять его? Каков был характер отношений пациента
с терапевтом (если отношения враждебные, то пациент склонен отвергать любые
интерпретации, если зависимые, то принимает любые интерпретации без разбо-
ра). Инсайт-это глубоко субъективное переживание, и его невозможно изме-
рить извне посредством наблюдения или подсчета (один точный и своевремен-
ный комментарий стоит дюжины других, с которыми терапевт угодил пальцем в
небо). Возможно, именно по этим причинам в течение последнего десятилетия
перестали появляться новые исследования инсайта и его связи с конечным резуль-
татом лечения в групповой терапии.
Посему, боюсь, в области психотерапии эмпирическое исследование никогда
не даст нам определенности, которой мы так жаждем, и мы должны научиться
эффективно жить с неопределенностью. Мы должны прислушиваться к тому, что
говорят нам пациенты, должны учитывать самые лучшие из доступных данных
исследований и вдумчивых наблюдений клиницистов, и в конечном итоге мы дол-
жны разработать основательную терапию, достаточно гибкую, чтобы справиться
с бесконечно разнообразными человеческими проблемами.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ:
ТОЧКА ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Как пациенты оценивают различные терапевтические факторы? Какие факто-
ры, по их мнению, выделяются на фоне других как способствующие улучшению
их состояния? В первых двух изданиях этой книги можно было спокойно и нето-
ропливо произвести обзор скромного объема исследовательской литературы на
эту тему: я описывал два известных на тот момент исследования, посвященных
субъективной оценке пациентом терапевтических факторов177, а затем переходил
к подробному изложению результатов моего собственного первого исследователь-
ского проекта на тему терапевтических факторов. В ходе работы мы с моими кол-
легами разработали опросник, предназначенный для сравнения относительной
важности 11 терапевтических факторов, описанных в первой главе. Опросник был
предложен 20 успешным пациентам групповой терапии. Теперь картина иная.
Прошедшие два десятилетия породили целый потоп исследований (и дополни-
тельный потоп обзоров этих исследований), в которых изучались взгляды пациен-
тов на терапевтические факторы (в нескольких из этих исследований изучалась
также оценка терапевтических факторов терапевтами).
Сравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 97
Этот взрыв исследовательской активности существенно расширил базу данных,
благодаря чему теперь можно гораздо увереннее делать какие-то выводы о тера-
певтических факторах. Во-первых, стало ясно, что относительная ценность тера-
певтических факторов в огромной степени зависит от типа группы, стадии тера-
певтического процесса, а также социально-экономического и интеллектуального
уровня пациента. Это существенно осложняет обзор и интеграцию данных соот-
ветствующей литературы.
Однако, поскольку большинство авторов78 прибегают к тому же исследова-
тельскому инструментарию и используют некоторые модификации терапевтиче-
ских факторов, которые я описал в своей работе 1970 г., я детально остановлюсь
на ней, а затем введу в описание свежие данные, полученные в ходе недавних
исследований терапевтических факторов.
Мои коллеги Тинкленберг и Джилула и я изучали воздействие терапевтиче-
ских факторов, обследуя 20 пациентов, для которых долгосрочный курс группо-
вой терапии оказался успешным179.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266