Однако по большей части в клинической практике сталкиваешься с гораздо
более тонкими случаями. Большинство обращающихся за лечением пациентов
обладают широким репертуаром моделей поведения, и то, как они в итоге поведут
себя в группе, предсказать значительно сложнее.
Прогнозирование группового поведения 281
Для прогнозирования будущего поведения в групповой терапии применяется
несколько скрининговых клинических и исследовательских процедур. Давайте
рассмотрим самые распространенные из них.
Стандартное диагностическое интервью
Наиболее распространенный метод отбора пациентов - индивидуальное со-
беседование. Часто это стандартный элемент первичного приема любого пациен-
та, обратившегося за помощью в клинику или к практикующему частному психо-
терапевту. Получая информацию по таким вопросам, как мотивы обращения за
помощью, сила эго, внешнее давление и личная история, специалист одновремен-
но пытается прогнозировать будущее поведение пациента в группе. Эти прогнозы
часто являются достаточно надуманными и основываются только на наблюдениях
за поведением пациента в парном взаимодействии.
Один из традиционных продуктов, получаемых <на выходе> собеседования,
которое проводится в лечебных учреждениях психиатрического и психотерапев-
тического профиля, - диагноз. В нем, как в капсуле, содержится сжатое резюме
состояния данного больного, оно призвано передать полезную информацию дру-
гому клиницисту. Ценность психиатрических диагнозов, базирующихся на стан-
дартных системах классификации, например DSM-III-R (Справочник-классифи-
катор по диагностике и статистике душевных заболеваний-Ш, пересмотренная
версия) или DSM-IV, для прогнозирования межличностного поведения, как под-
твердит большинство психотерапевтов, весьма ограничена. Диагностическая клас-
сификация никогда не предназначалась для использования в таком качестве, ее
корни уходят в отрасль медицины, ориентированную на заболевание, и она изна-
чально и главным образом базируется на синдромах.
Подобно пересмотренной (от 1987 г.) версии <Справочника-классификатора по
диагностике и статистике душевных заболеваний> (DSM-III-R), DSM-IV представ-
ляет собой прогресс по сравнению с более ранними психиатрическими диагнос-
тическими системами. Он содержит в себе более объективные и взаимоисключа-
ющие формулировки психиатрических диагнозов. Кроме того, в нем значительно
больше внимания уделяется личности больного; предпринимаются попытки коди-
рования личностных расстройств и признается, что индивидуум, кроме психиат-
рических расстройств (или в дополнение к ним) может иметь патологические осо-
бенности личности в более чем одной области. Авторы <Справочника-классифи-
катора по диагностике и статистике душевных заболеваний> проводят более рез-
кую демаркационную линию между тяжелыми и нетяжелыми расстройствами лич-
ности. В целом, эмпирический фундамент предложенной в этом издании системы
прочнее, чем у предшествующих систем диагностики и статистики душевных за-
болеваний, а сама система более мягкая, осторожная. Изменения вносились на
основе результатов трехфазного процесса, состоящего из обширного обзора лите-
ратуры, дополнительного анализа и переосмысления данных и полевых испыта-
282 Глава 9. Композиция терапевтических групп
ний. (При пересмотре прежних изданий авторы, в основном, руководствовались
достижением консенсуса в мнениях экспертов429.)
Тем не менее DSM-IV, наряду с новейшей <Международной классификацией
болезней> (МКБ-10) и всеми прочими, ориентированными на заболевание систе-
мами, имеет заметные ограничения в использовании при работе с пациентами,
страдающими от менее тяжелых расстройств. Когда дело доходит до таких паци-
ентов, соответствующие описательные категории не четки; они базируются толь-
ко на наблюдаемом поведении, при этом внутренняя жизнь индивидуума игнори-
руется. Проблема дополнительно осложняется разнообразием стилей проведения
собеседований. Показатели достоверности диагнозов личностных расстройств
(даже у очень опытных клиницистов), поставленных на базе предшествующих
систем диагностики и статистики душевных заболеваний, были и по сей день ос-
таются весьма неудовлетворительными430.
Как правило, частные психотерапевты находят, что их пациенты в своем боль-
шинстве страдают от того или иного характерологического нарушения, которое не
укладывается в рамки принятой классификации. Кроме того - и это очень важно
для группового психотерапевта - лишь немногие из диагностических категорий
полезны в смысле прогнозирования межличностного поведения. Поведение ин-
дивидуумов с диагнозом <шизоидное расстройство личности> грубо предсказать
можно: вероятно, они сохранят свою отстраненность, возможно, будут интеллек-
туализировать, продемонстрируют свойственную им неспособность налаживать
контакты и делиться переживаниями с окружающими, на которых произведут впе-
чатление холодных, безразличных и отстраненных людей. Однако два индивидуу-
ма, которым на основании DSM-IV выставлен диагноз пограничного расстройства
личности или нарциссизма, в терапевтической группе могут демонстрировать со-
вершенно разные межличностные стили. Даже когда дело касается пациентов,
страдающих тяжкими расстройствами, диагностические этикетки зачастую игра-
ют незначительную роль при разработке тактики лечения в групповой терапии.
Один выдающийся клиницист - специалист по групповой терапии - утвержда-
ет, что <при выборе методов помощи категоризация пациентов по функции и дли-
тельности заболевания более целесообразна... пациенты, функционально схожие,
могут идентифицироваться друг с другом. В этом - основа групповой сплоченно-
сти. Не в формальном диагнозе>43.
В общем и целом практика показала, что стандартное первичное интервью не
обладает особой ценностью в смысле прогнозирования последующего группово-
го поведения432. Например, результаты проведенного Пайпером и Марраче433 об-
следования 30 амбулаторных пациентов, направленных на групповую терапию,
продемонстрировали полное отсутствие взаимосвязи между выявленными на ос-
нове данных первичного собеседования показателями по пяти важным факто-
рам - мотивации для групповой терапии, вербальным навыкам, степени хрониза-
ции проблем, историей построения объективных отношений и способности к ин-
сайту - и фактическим функционированием пациента в группе434 (функциониро-
Международная классификация болезней. - СПб.: АДИС, 1994. (Примеч. науч. ред.)
Прогнозирование группового поведения 283
вание в группе оценивалось по таким, например, показателям, как вербальная ак-
тивность, участие в работе и отзывчивость при общении с другими участниками
группы и ведущим).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266