Шаффер и Дрейер в своем обследовании 100 находящихся в остром
состоянии пациентов - участников стационарных групп и их 30 бихевиористски
ориентированных терапевтов сообщают о значительных разногласиях относитель-
но важных терапевтических факторов. Терапевты недооценивали важность альт-
руизма, совета, самопонимания и универсальности и переоценивали катарсис,
моделирование и поведенческое экспериментирование229. Ловетт Л. и Ловетт Дж.
обнаружили, что пациенты-алкоголики оценивали экзистенциальные факторы зна-
чительно выше, чем их терапевты230.
Блох и Рейбстейн (используя метод критического инцидента, см. прим. 178)
сравнили выбор терапевтических факторов, сделанный 33 амбулаторными паци-
ентами и 12 терапевтами. В итоге исследователи обнаружили, что мнения врачей
и пациентов в общем и целом сходятся, но терапевты придавали вселению надеж-
ды и заместительному научению меньшее значение, чем пациенты, а межлично-
стному научению и сплоченности несколько большее231.
Это расхождение имеет место и в индивидуальной психотерапии. В одном дав-
нем обследовании 73 пациентов и их 28 психоаналитически-ориентированных те-
рапевтов показано, что пациенты приписывают успех терапии факторам, относя-
щимся к сфере взаимоотношений, в то время как терапевты отдавали предпочте-
ние техническим навыкам и приемам232. Другое детальное ретроспективное иссле-
дование психоаналитически-ориентированного лечения двух пациентов помогает
составить себе более полное представление о том, как возникают эти расхожде-
ния233. С пациентами и терапевтами проводились собеседования, в ходе которых
выясняли, какие факторы, с их точки зрения, являются поворотными пунктами
терапии: значительные инсайты, дерепрессия или какие-либо другие. Взгляды па-
циентов и терапевтов просто поражали своим несходством. Что ценили терапев-
ты? Осознавание неосознанного и последующее увязывание детских пережива-
ний и имеющихся симптомов. А пациенты? Они отрицали даже само наличие этих
факторов в терапии, а ценили личные элементы взаимоотношений, встречу с но-
вым типом авторитетной фигуры - принимающим, а также изменение своего об-
раза-Я и восприятия других людей.
Яркой и чрезвычайно убедительной иллюстрацией этих различий послужит
описание поворотного пункта в лечении одного пациента. Посреди курса с паци-
ентом случился приступ острой тревоги. Он потребовал срочного собеседования с
терапевтом, и оно было проведено. Как терапевт, так и пациент сочли этот эпизод
критическим, однако по совершенно разным причинам. По мнению терапевта,
срочная сессия разблокировала прежде подавляемые воспоминания пациента об
имевшей место в раннем возрасте инцестуальной сексуальной игре и способство-
Терапевтические факторы: модифицирующие силы 125
вала проработке важного материала из области эдиповых переживаний. Пациент,
со своей стороны, полностью отбросил, как несущественное, содержание сроч-
ной сессии. Зато он высоко оценил проявление отношений. Тот факт, что терапевт
согласился встретиться с ним посреди ночи, предполагал искреннюю заинтересо-
ванность и заботу с его стороны, а это было для пациента самым важным.
Подтверждение аналогичного расхождения между мнениями пациента и тера-
певта можно найти в книге <Каждый день - немного ближе: по обе стороны те-
рапии>, написанной мною в соавторстве с одной пациенткой (Джинни Элкин)234.
На протяжении всего курса она и я вели независимые записи. Это были своеоб-
разные импрессионистские резюме каждой встречи. Записав очередное впечатле-
ние, каждый из нас запечатывал его в конверт и передавал моему секретарю. Каж-
дые несколько месяцев мы читали резюме друг друга. При этом неизменно обна-
руживалось, что мы ценили совершенно разные аспекты терапевтического про-
цесса. Все мои элегантные интерпретации? Она ни разу даже не услышала их!
А запоминала она и собирала, как драгоценности, тихие мимолетные разговоры о
чем-то личном. Для нее все это было проявлением моей заинтересованности и
заботы о ней.
В ходе недавнего обзора исследований по вопросу терапевтического процесса
и исхода терапии было обнаружено, что высокая оценка пациентами заинтересо-
ванности и эмпатии терапевта является показателем, на основе которого можно с
гораздо большей степенью уверенности, чем на основе оценок этих же самых пе-
ременных терапевтами, прогнозировать положительный исход терапии235. Эти дан-
ные не только служат теоретическим обоснованием для приведенных здесь исто-
рий на тему расхождения во взглядах терапевтов и пациентов, но и заставляют нас
обратить пристальное внимание на мнение пациентов относительно наиболее вы-
дающихся факторов. В исследовательской, так же как и в клинической работе, мы
поступим мудро, если последуем изречению: слушай пациента.
Ведь эти исследования демонстрируют, что хотя эффективные терапевты раз-
личных направлений могут расходиться идеологически в оценке тех или иных сто-
рон терапевтического процесса, однако они напоминают друг друга операциональ-
но. Кроме того, терапевты и их пациенты также могут придерживаться различных
взглядов на то, какие факторы считать существенными. И различие всегда имеют
одно направление: пациенты настойчиво подчеркивают важность взаимоотноше-
ний и личных, человеческих качеств терапевта.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:
МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СИЛЫ
Невозможно построить абсолютную иерархию терапевтических факторов. Су-
ществует много модифицирущих сил: на действие терапевтических факторов вли-
яет тип групповой терапии, стадия терапии, внегрупповые силы и влияния, а так-
же индивидуальные различия.
126 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
Терапевтические факторы
в различных формах групповой терапии
В разных типах групповой терапии предпочитают оперировать различными
комплексами лечебных факторов. Возьмем, например, терапевтическую группу
для пациентов в остром состоянии, встречи которой проходят в больничной пала-
те. Многочисленные исследования показали, что участники стационарных тера-
певтических групп не отдают предпочтения тому же сочетанию трех факторов
(межличностное научение, катарсис и самопонимание), которое предпочитают
участники амбулаторных групп236. Скорее, они выбирают широкий спектр тера-
певтических факторов, что, как мне кажется, отражает гетерогенность состава ста-
ционарных терапевтических групп и служит подтверждением принципа <швед-
ского стола> (cafeteria theory of improvement) в групповой терапии. Одна группа
объединяет пациентов, существенно отличающиеся друг от друга по силе эго (силе
<Я>), мотивации, целям, а также типу и тяжести психопатологии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266
состоянии пациентов - участников стационарных групп и их 30 бихевиористски
ориентированных терапевтов сообщают о значительных разногласиях относитель-
но важных терапевтических факторов. Терапевты недооценивали важность альт-
руизма, совета, самопонимания и универсальности и переоценивали катарсис,
моделирование и поведенческое экспериментирование229. Ловетт Л. и Ловетт Дж.
обнаружили, что пациенты-алкоголики оценивали экзистенциальные факторы зна-
чительно выше, чем их терапевты230.
Блох и Рейбстейн (используя метод критического инцидента, см. прим. 178)
сравнили выбор терапевтических факторов, сделанный 33 амбулаторными паци-
ентами и 12 терапевтами. В итоге исследователи обнаружили, что мнения врачей
и пациентов в общем и целом сходятся, но терапевты придавали вселению надеж-
ды и заместительному научению меньшее значение, чем пациенты, а межлично-
стному научению и сплоченности несколько большее231.
Это расхождение имеет место и в индивидуальной психотерапии. В одном дав-
нем обследовании 73 пациентов и их 28 психоаналитически-ориентированных те-
рапевтов показано, что пациенты приписывают успех терапии факторам, относя-
щимся к сфере взаимоотношений, в то время как терапевты отдавали предпочте-
ние техническим навыкам и приемам232. Другое детальное ретроспективное иссле-
дование психоаналитически-ориентированного лечения двух пациентов помогает
составить себе более полное представление о том, как возникают эти расхожде-
ния233. С пациентами и терапевтами проводились собеседования, в ходе которых
выясняли, какие факторы, с их точки зрения, являются поворотными пунктами
терапии: значительные инсайты, дерепрессия или какие-либо другие. Взгляды па-
циентов и терапевтов просто поражали своим несходством. Что ценили терапев-
ты? Осознавание неосознанного и последующее увязывание детских пережива-
ний и имеющихся симптомов. А пациенты? Они отрицали даже само наличие этих
факторов в терапии, а ценили личные элементы взаимоотношений, встречу с но-
вым типом авторитетной фигуры - принимающим, а также изменение своего об-
раза-Я и восприятия других людей.
Яркой и чрезвычайно убедительной иллюстрацией этих различий послужит
описание поворотного пункта в лечении одного пациента. Посреди курса с паци-
ентом случился приступ острой тревоги. Он потребовал срочного собеседования с
терапевтом, и оно было проведено. Как терапевт, так и пациент сочли этот эпизод
критическим, однако по совершенно разным причинам. По мнению терапевта,
срочная сессия разблокировала прежде подавляемые воспоминания пациента об
имевшей место в раннем возрасте инцестуальной сексуальной игре и способство-
Терапевтические факторы: модифицирующие силы 125
вала проработке важного материала из области эдиповых переживаний. Пациент,
со своей стороны, полностью отбросил, как несущественное, содержание сроч-
ной сессии. Зато он высоко оценил проявление отношений. Тот факт, что терапевт
согласился встретиться с ним посреди ночи, предполагал искреннюю заинтересо-
ванность и заботу с его стороны, а это было для пациента самым важным.
Подтверждение аналогичного расхождения между мнениями пациента и тера-
певта можно найти в книге <Каждый день - немного ближе: по обе стороны те-
рапии>, написанной мною в соавторстве с одной пациенткой (Джинни Элкин)234.
На протяжении всего курса она и я вели независимые записи. Это были своеоб-
разные импрессионистские резюме каждой встречи. Записав очередное впечатле-
ние, каждый из нас запечатывал его в конверт и передавал моему секретарю. Каж-
дые несколько месяцев мы читали резюме друг друга. При этом неизменно обна-
руживалось, что мы ценили совершенно разные аспекты терапевтического про-
цесса. Все мои элегантные интерпретации? Она ни разу даже не услышала их!
А запоминала она и собирала, как драгоценности, тихие мимолетные разговоры о
чем-то личном. Для нее все это было проявлением моей заинтересованности и
заботы о ней.
В ходе недавнего обзора исследований по вопросу терапевтического процесса
и исхода терапии было обнаружено, что высокая оценка пациентами заинтересо-
ванности и эмпатии терапевта является показателем, на основе которого можно с
гораздо большей степенью уверенности, чем на основе оценок этих же самых пе-
ременных терапевтами, прогнозировать положительный исход терапии235. Эти дан-
ные не только служат теоретическим обоснованием для приведенных здесь исто-
рий на тему расхождения во взглядах терапевтов и пациентов, но и заставляют нас
обратить пристальное внимание на мнение пациентов относительно наиболее вы-
дающихся факторов. В исследовательской, так же как и в клинической работе, мы
поступим мудро, если последуем изречению: слушай пациента.
Ведь эти исследования демонстрируют, что хотя эффективные терапевты раз-
личных направлений могут расходиться идеологически в оценке тех или иных сто-
рон терапевтического процесса, однако они напоминают друг друга операциональ-
но. Кроме того, терапевты и их пациенты также могут придерживаться различных
взглядов на то, какие факторы считать существенными. И различие всегда имеют
одно направление: пациенты настойчиво подчеркивают важность взаимоотноше-
ний и личных, человеческих качеств терапевта.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:
МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СИЛЫ
Невозможно построить абсолютную иерархию терапевтических факторов. Су-
ществует много модифицирущих сил: на действие терапевтических факторов вли-
яет тип групповой терапии, стадия терапии, внегрупповые силы и влияния, а так-
же индивидуальные различия.
126 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
Терапевтические факторы
в различных формах групповой терапии
В разных типах групповой терапии предпочитают оперировать различными
комплексами лечебных факторов. Возьмем, например, терапевтическую группу
для пациентов в остром состоянии, встречи которой проходят в больничной пала-
те. Многочисленные исследования показали, что участники стационарных тера-
певтических групп не отдают предпочтения тому же сочетанию трех факторов
(межличностное научение, катарсис и самопонимание), которое предпочитают
участники амбулаторных групп236. Скорее, они выбирают широкий спектр тера-
певтических факторов, что, как мне кажется, отражает гетерогенность состава ста-
ционарных терапевтических групп и служит подтверждением принципа <швед-
ского стола> (cafeteria theory of improvement) в групповой терапии. Одна группа
объединяет пациентов, существенно отличающиеся друг от друга по силе эго (силе
<Я>), мотивации, целям, а также типу и тяжести психопатологии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266