Истинной темой дебатов является дележ про-
фессиональной территории. В течение многих лет организаторами и ведущими
" Хо1я модель, которую я описываю ниже, была разработана для стационара, однако ее модифи-
цировали и адаптировали для многих других условий, включая условия частичной госпитализации и
двух-трехпедецьные программы для токсикоманов7"4.
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 507
стационарных групп были медсестры психиатрических отделений. Но что про-
изойдет, если заведующий данного психиатрического отделения не считает, что
медсестры психиатрических отделений (или специалисты по трудовой терапии,
специалисты по лечебному отдыху) должны практиковать психотерапию? В этом
случае групповая психотерапия окажется <в загоне>, не потому, что она неэф-
фективна, а потому что заведующий хочет оградить профессиональную террито-
рию.
Эти внешние факторы не относятся к разряду неизменяемых, и групповой те-
рапевт должен делать все возможное, чтобы изменить их. Один из способов -
делать обзоры исследовательской литературы, которая доказывает эффективность
групповой терапии и предоставлять обзоры на рассмотрение соответствующих
административных органов. Я с оптимизмом отношусь к перспективе изменения
установок медицинского персонала; медики были вынуждены, в большой мере
благодаря политике managed care, отказаться от признания за психотерапией гос-
подствующей роли. Нынешние междуусобные споры за обладание территорией
психотерапии - которую теперь практикуют представители целого ряда немеди-
цинских дисциплин: психологи, медсестры, высококвалифицированные консуль-
танты -- должны разрешаться устанавливающими политику комитетами или па
собраниях медперсонала. Не следует использовать малые терапевтические груп-
пы в качестве поля битвы, участники которой защищают своекорыстные профес-
сиональные интересы.
В дополнение к этим внешним, вызванным определенной программой пробле-
мам, работа с пациентами в остром состоянии в условиях стационара сопряжена и
с несколькими большими внутренне присущими данной ситуации проблемами.
Любой групповой терапевт, практикующий в стационаре, сталкивается с двумя
особенно осложняющими работу проблемами. Речь идет о быстрой сменяемости
пациентов в стационарном отделении и о гетерогенности психопатологии.
Быстрая смена пациентов
Палата любого современного отделения для психиатрических пациентов в ос-
тром состоянии характеризуется выраженной быстрой сменой пациентов. На про-
тяжении последних двух десятилетий длительность психиатрической госпитали-
зации неумолимо сокращалась. В большинстве отделений для пациентов в остром
состоянии средняя продолжительность госпитализации варьируется от несколь-
ких дней до одной-двух недель. Это означает, разумеется, что состав малой тера-
певтической группы будет крайне нестабильным. Я вел стационарную группу,
участники которой встречались ежедневно на протяжении пяти лет, и очень редко
имел идентичный состав участников даже на двух встречах подряд, а уж на трех -
почти никогда.
По-видимому, эта ситуация не подлежит изменению. Групповой терапевт не
оказывает большого влияния на политику принятия на отделение и выписки из
него. Фактически, при принятии решения о выписке все чаще и чаще исходят не
столько из клинических, сколько из финансовых соображений. Нет никаких осно-
508 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
вапий и предполагать, что ситуация изменится в будущем. Стационарное отделе-
ние-конвейер останется таким, какое есть. Если что-то и изменится, так это то, что
конвейер будет двигаться быстрее.
Гетерогенность психопатологии
Еще один существенный факт жизни стационарного отделения - выраженная
гетерогенность психопатологии. В типичное современное стационарное психиат-
рическое отделение (часто являющееся частью обычной больницы) принимают
пациентов с самыми разнообразными патологиями: с острыми шизофренически-
ми психозами, декомпенсацией пограничных или невротических расстройств, нар-
команиями и токсикоманиями, тяжелыми аффективными расстройствами, рас-
стройствами питания, посттравматическими стрессовыми расстройствами и реак-
тивными состояниями.
Разбросом характеризуются не только диагнозы, но и отношение пациентов к
психотерапии, а также способность извлекать из нее пользу: у многих пациентов
отсутствует мотивация; другие психологически примитивны; третьи не желают
находиться в больнице или не согласны, что нуждаются в помощи; у четвертых
отсутствует как склонность к интроспекции, так и направленное внутрь, на себя,
любопытство.
Одних только -этих двух факторов - краткосрочности лечения и широкого
спектра психопатологии - достаточно, чтобы сделать очевидной необходимость
радикальной модис{)икации техники ведения стационарной терапевтической груп-
пы". Ведь эти два, органически присущие данной клинической ситуации, обстоя-
" В другом месте я веду речь о возможных тактиках, к которым может прибегнуть терапевт, имея
дело с этими двумя факторами7"7. Во-первых, можно снизить уровень сменяемости пациентов и
уменьшить нестабильность, добившись, чтобы независимо от того, какие еще [руины функциониру-
ют, в отделении проводились ежедневные встречи одной группы, участники которой разговаривают
друг с другом и с ведущим. Что касается композиции, то тут можно руководствоваться двумя принци-
пами: принципом команды и принципом уровня. Первый принцип подразумевает, что пациентов
включают, обычно в порядке поступления в отделение, в одну, две или три (в зависимости от размера
отделения) команды. Все пациенты из одной команды встречаются как малая терапевтическая груп-
па. Таким способом достигается максимальная гетерогенность психопатологии - в малой группе,
участники которой принадлежат к одной команде, представлен весь диапазон психопатологии паци-
ентов отделения. Руководствуясь же принципом уровня, пациентов приписывают к более гомогенной
группе - в соответствии с его уровнем функционирования: тяжело больных нсихотиков объединяют
в одну группу, а индивидуумов, функционирующих на более высоком уровне, -- в другую. Как видно
из результатов исследований, пациенты ценят малые группы обоих типов, однако склонны ставить
свое участие в группах, составленных по принципу уровня, несколько вышеT. Группы каждого вида
выполняют свои функции. Группа, составленная по принципу команды, вносит сильное гармонизи-
рующее начало, открывает каналы коммуникации между нсихотическими пациентами и другими, с
менее тяжким поражением.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266
фессиональной территории. В течение многих лет организаторами и ведущими
" Хо1я модель, которую я описываю ниже, была разработана для стационара, однако ее модифи-
цировали и адаптировали для многих других условий, включая условия частичной госпитализации и
двух-трехпедецьные программы для токсикоманов7"4.
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 507
стационарных групп были медсестры психиатрических отделений. Но что про-
изойдет, если заведующий данного психиатрического отделения не считает, что
медсестры психиатрических отделений (или специалисты по трудовой терапии,
специалисты по лечебному отдыху) должны практиковать психотерапию? В этом
случае групповая психотерапия окажется <в загоне>, не потому, что она неэф-
фективна, а потому что заведующий хочет оградить профессиональную террито-
рию.
Эти внешние факторы не относятся к разряду неизменяемых, и групповой те-
рапевт должен делать все возможное, чтобы изменить их. Один из способов -
делать обзоры исследовательской литературы, которая доказывает эффективность
групповой терапии и предоставлять обзоры на рассмотрение соответствующих
административных органов. Я с оптимизмом отношусь к перспективе изменения
установок медицинского персонала; медики были вынуждены, в большой мере
благодаря политике managed care, отказаться от признания за психотерапией гос-
подствующей роли. Нынешние междуусобные споры за обладание территорией
психотерапии - которую теперь практикуют представители целого ряда немеди-
цинских дисциплин: психологи, медсестры, высококвалифицированные консуль-
танты -- должны разрешаться устанавливающими политику комитетами или па
собраниях медперсонала. Не следует использовать малые терапевтические груп-
пы в качестве поля битвы, участники которой защищают своекорыстные профес-
сиональные интересы.
В дополнение к этим внешним, вызванным определенной программой пробле-
мам, работа с пациентами в остром состоянии в условиях стационара сопряжена и
с несколькими большими внутренне присущими данной ситуации проблемами.
Любой групповой терапевт, практикующий в стационаре, сталкивается с двумя
особенно осложняющими работу проблемами. Речь идет о быстрой сменяемости
пациентов в стационарном отделении и о гетерогенности психопатологии.
Быстрая смена пациентов
Палата любого современного отделения для психиатрических пациентов в ос-
тром состоянии характеризуется выраженной быстрой сменой пациентов. На про-
тяжении последних двух десятилетий длительность психиатрической госпитали-
зации неумолимо сокращалась. В большинстве отделений для пациентов в остром
состоянии средняя продолжительность госпитализации варьируется от несколь-
ких дней до одной-двух недель. Это означает, разумеется, что состав малой тера-
певтической группы будет крайне нестабильным. Я вел стационарную группу,
участники которой встречались ежедневно на протяжении пяти лет, и очень редко
имел идентичный состав участников даже на двух встречах подряд, а уж на трех -
почти никогда.
По-видимому, эта ситуация не подлежит изменению. Групповой терапевт не
оказывает большого влияния на политику принятия на отделение и выписки из
него. Фактически, при принятии решения о выписке все чаще и чаще исходят не
столько из клинических, сколько из финансовых соображений. Нет никаких осно-
508 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
вапий и предполагать, что ситуация изменится в будущем. Стационарное отделе-
ние-конвейер останется таким, какое есть. Если что-то и изменится, так это то, что
конвейер будет двигаться быстрее.
Гетерогенность психопатологии
Еще один существенный факт жизни стационарного отделения - выраженная
гетерогенность психопатологии. В типичное современное стационарное психиат-
рическое отделение (часто являющееся частью обычной больницы) принимают
пациентов с самыми разнообразными патологиями: с острыми шизофренически-
ми психозами, декомпенсацией пограничных или невротических расстройств, нар-
команиями и токсикоманиями, тяжелыми аффективными расстройствами, рас-
стройствами питания, посттравматическими стрессовыми расстройствами и реак-
тивными состояниями.
Разбросом характеризуются не только диагнозы, но и отношение пациентов к
психотерапии, а также способность извлекать из нее пользу: у многих пациентов
отсутствует мотивация; другие психологически примитивны; третьи не желают
находиться в больнице или не согласны, что нуждаются в помощи; у четвертых
отсутствует как склонность к интроспекции, так и направленное внутрь, на себя,
любопытство.
Одних только -этих двух факторов - краткосрочности лечения и широкого
спектра психопатологии - достаточно, чтобы сделать очевидной необходимость
радикальной модис{)икации техники ведения стационарной терапевтической груп-
пы". Ведь эти два, органически присущие данной клинической ситуации, обстоя-
" В другом месте я веду речь о возможных тактиках, к которым может прибегнуть терапевт, имея
дело с этими двумя факторами7"7. Во-первых, можно снизить уровень сменяемости пациентов и
уменьшить нестабильность, добившись, чтобы независимо от того, какие еще [руины функциониру-
ют, в отделении проводились ежедневные встречи одной группы, участники которой разговаривают
друг с другом и с ведущим. Что касается композиции, то тут можно руководствоваться двумя принци-
пами: принципом команды и принципом уровня. Первый принцип подразумевает, что пациентов
включают, обычно в порядке поступления в отделение, в одну, две или три (в зависимости от размера
отделения) команды. Все пациенты из одной команды встречаются как малая терапевтическая груп-
па. Таким способом достигается максимальная гетерогенность психопатологии - в малой группе,
участники которой принадлежат к одной команде, представлен весь диапазон психопатологии паци-
ентов отделения. Руководствуясь же принципом уровня, пациентов приписывают к более гомогенной
группе - в соответствии с его уровнем функционирования: тяжело больных нсихотиков объединяют
в одну группу, а индивидуумов, функционирующих на более высоком уровне, -- в другую. Как видно
из результатов исследований, пациенты ценят малые группы обоих типов, однако склонны ставить
свое участие в группах, составленных по принципу уровня, несколько вышеT. Группы каждого вида
выполняют свои функции. Группа, составленная по принципу команды, вносит сильное гармонизи-
рующее начало, открывает каналы коммуникации между нсихотическими пациентами и другими, с
менее тяжким поражением.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266