участники груп-
пы относятся к ней серьезно и уважают ее способность отвечать за свои поступки
и изменять свое поведение. Я считаю, что такая позиция группы в отношении уяз-
вимого пациента является ключевой для успеха терапии. Стоит только группе на-
чать игнорировать парциссического пациента, относиться к нему покровитель-
ственно или полушутливо, как об удачном исходе можно забыть. Группа перестает
быть ареной тестирования реальности и пациент начинает играть пагубную роль
девианта.
ПАЦИЕНТ
В ПОГРАНИЧНОМ СОСТОЯНИИ
Десятилетиями психотерапевтам было известно о существовании большого
разряда пациентов, необычайно трудно поддающихся лечению. По своему состоя-
нию они как раз занимают промежуточное положение по основному диагности-
ческому критерию тяжести заболевания: они более дезорганизованы, чем невро-
тики, и более интегрированы, чем психотики. Внешний слой интегрированности
тонок и скрывает примитивную личностную структуру. В условиях стресса паци-
енты в пограничном состоянии крайне нестабильны: они разрешают свои внут-
ренние конфликты посредством употребления наркотиков или алкоголя, а также
многими другими, не менее саморазрушительными способами; у них развиваются
психозы, напоминающие шизофренические, однако более ограниченные и корот-
кие, эпизодические. Лечение пациентов с подобной патологией требует многого
от терапевта: отсутствие стойких успехов в терапии вызывает у него фрустрацию,
он испытывает сильное желание начать спасать пациента-если понадобится,
даже модифицировав традиционные процедуры и границы терапевтической ситу-
ации.
За последние годы картина с пациентами в пограничном состоянии существен-
но прояснилась - особенно благодаря работе Отто Кернберга. Он подчеркивал
преобладающую черту такого пациента-нестабильность во всем: нестабиль-
ность настроений, мыслей, межличностпой заинтересованности и активности714;
а в 1980 г. категория таких пациентов впервые вошла в стандартную систему клас-
448 Глава 13. Трудные пациенты
си4)икации. Согласно последнему изданию DSM-IV, пограничное расстройство
личности - это расстройство, характеризующееся нестабильностью всех лич-
ностных проявлений: нестабильностью в межличностных отношениях, в образе
себя, в аффектах и в контроле импульсов. Для постановки диагноза пограничного
расстройства требуется, чтобы поведение индивидуума удовлетворяло но крайней
мере пяти из следующих девяти критериев:
1. Неистовые усилия избежать реальной или воображаемой брошсппости, поки-
ну то сти.
2. Нестабильные и интенсивные мсжличностные отношения, характеризующие-
ся метаниями между идеализацией и обесцениванием.
3. Нарушение самоидентификации: устойчивые нарушения, искажения или не-
стабильность образа себя и ощущения себя.
4. Импульсивное саморазрушительное поведение, реализующееся хотя бы в двух
из следующих направлений: злоупотребление алкоголем, наркотиками или дру-
гими химическими веществами, растрата денег, секс, переедание, безрассуд-
ное неосторожное вождение.
5. Повторяющиеся угрозы суицида, суицидальное поведение или нанесение себе
телесных повреждений.
6. Аффективная нестабильность, объясняющаяся выраженной реактивностью
настроения.
7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неадекватные вспышки гнева или отсутствие умения контролировать гнев.
9. Преходящее, связанное со стрессами формирование параноидальных идей или
острые диссоциативные симптомы720.
Последние годы отмечены не только взрывом интереса к диагностированию,
психодинамике и индивидуальной терапии пациента в пограничном состоянии,
но и ростом научных публикаций по этому вопросу: значительная часть литерату-
ры по групповой терапии также подробно освещает тему пограничного расстрой-
ства личности. Существуют две главные причины роста интереса к данной катего-
рии пациентов у групповых терапевтов. Во-первых, из-за того, что пограничное
состояние трудно диагностировать за одну отборочную сессию, многие клиницис-
ты ненамеренно включают таких пациентов в терапевтические группы, остальные
участники которых функционируют на более высоком уровне интегрированности.
Во-вторых, все большее число терапевтов сходятся во мнении, что комбинирован-
ная или совмещенная индивидуально-групповая терапия может быть для пациен-
тов в пограничном состоянии наилучшим выбором721. Некоторые эксперты при-
шли к заключению, что предпочтительнее комбинированная терапия, включаю-
щая в себя два групповых собрания и одну индивидуальную сессию еженедель-
но722. Кроме того, согласно результатам обследований, пациенты в пограничном
состоянии высоко ценят свой опыт групповой терапии - часто считают его для
себя более значимым, чем опыт индивидуальной терапии723.
Пациент в пограничном состоянии 449
Следует помнить, что многие терапевты предлагают пациентам в пограничном
состоянии групповую терапию не потому, что у тех хорошо или гладко протека-
ет работа в терапевтических группах, а потому, что они чрезвычайно трудно
поддаются лечению в рамках индивидуальной терапии. Многие индивидуальные
терапевты сообщают, что пациенту в пограничном состоянии тяжело переносить
напряженность и интимность, присущие условиям лечения <один-на-один>. В ходе
терапии неминуемо возникают искажения переноса и контрпереноса. Часто тера-
певты находят для себя сложным справляться с требованиями и примитивным гне-
вом пациента в пограничном состоянии, в особенности потому что пациент во
многих случаях отыгрывает их (посредством, например, пропусков сессий, опо-
зданий, злоупотребления лекарственными препаратами или нанесения себе телес-
ных повреждений). Часто имеет место массированная регрессия, и многих паци-
ентов настолько пугает появление мучительных, примитивных аффектов, что они
бегут от терапевтического общения или доводят терапевта до того, что тот отвер-
гает их. Но, как я уже говорил, этих пациентов нелегко лечить в группе. Они пред-
ставляют собой для группового терапевта серьезный вызов: примитивные аффек-
ты и крайняя искаженность восприятия пациента с пограничным расстройством
оказывают огромное влияние на ход групповой терапии, ложась тяжелым бреме-
нем на группу и истощая ее ресурсы.
В динамике пациента в пограничном состоянии ключевую роль играет сепара-
ционная тревога. Угроза разлуки (отпуск терапевта, окончание сессии) пробужда-
ет острую тревогу и запускает механизм характерных для этого синдрома защит-
ных механизмов: расщепление, проективная идентификация, обесценивание, бег-
ство.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266
пы относятся к ней серьезно и уважают ее способность отвечать за свои поступки
и изменять свое поведение. Я считаю, что такая позиция группы в отношении уяз-
вимого пациента является ключевой для успеха терапии. Стоит только группе на-
чать игнорировать парциссического пациента, относиться к нему покровитель-
ственно или полушутливо, как об удачном исходе можно забыть. Группа перестает
быть ареной тестирования реальности и пациент начинает играть пагубную роль
девианта.
ПАЦИЕНТ
В ПОГРАНИЧНОМ СОСТОЯНИИ
Десятилетиями психотерапевтам было известно о существовании большого
разряда пациентов, необычайно трудно поддающихся лечению. По своему состоя-
нию они как раз занимают промежуточное положение по основному диагности-
ческому критерию тяжести заболевания: они более дезорганизованы, чем невро-
тики, и более интегрированы, чем психотики. Внешний слой интегрированности
тонок и скрывает примитивную личностную структуру. В условиях стресса паци-
енты в пограничном состоянии крайне нестабильны: они разрешают свои внут-
ренние конфликты посредством употребления наркотиков или алкоголя, а также
многими другими, не менее саморазрушительными способами; у них развиваются
психозы, напоминающие шизофренические, однако более ограниченные и корот-
кие, эпизодические. Лечение пациентов с подобной патологией требует многого
от терапевта: отсутствие стойких успехов в терапии вызывает у него фрустрацию,
он испытывает сильное желание начать спасать пациента-если понадобится,
даже модифицировав традиционные процедуры и границы терапевтической ситу-
ации.
За последние годы картина с пациентами в пограничном состоянии существен-
но прояснилась - особенно благодаря работе Отто Кернберга. Он подчеркивал
преобладающую черту такого пациента-нестабильность во всем: нестабиль-
ность настроений, мыслей, межличностпой заинтересованности и активности714;
а в 1980 г. категория таких пациентов впервые вошла в стандартную систему клас-
448 Глава 13. Трудные пациенты
си4)икации. Согласно последнему изданию DSM-IV, пограничное расстройство
личности - это расстройство, характеризующееся нестабильностью всех лич-
ностных проявлений: нестабильностью в межличностных отношениях, в образе
себя, в аффектах и в контроле импульсов. Для постановки диагноза пограничного
расстройства требуется, чтобы поведение индивидуума удовлетворяло но крайней
мере пяти из следующих девяти критериев:
1. Неистовые усилия избежать реальной или воображаемой брошсппости, поки-
ну то сти.
2. Нестабильные и интенсивные мсжличностные отношения, характеризующие-
ся метаниями между идеализацией и обесцениванием.
3. Нарушение самоидентификации: устойчивые нарушения, искажения или не-
стабильность образа себя и ощущения себя.
4. Импульсивное саморазрушительное поведение, реализующееся хотя бы в двух
из следующих направлений: злоупотребление алкоголем, наркотиками или дру-
гими химическими веществами, растрата денег, секс, переедание, безрассуд-
ное неосторожное вождение.
5. Повторяющиеся угрозы суицида, суицидальное поведение или нанесение себе
телесных повреждений.
6. Аффективная нестабильность, объясняющаяся выраженной реактивностью
настроения.
7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неадекватные вспышки гнева или отсутствие умения контролировать гнев.
9. Преходящее, связанное со стрессами формирование параноидальных идей или
острые диссоциативные симптомы720.
Последние годы отмечены не только взрывом интереса к диагностированию,
психодинамике и индивидуальной терапии пациента в пограничном состоянии,
но и ростом научных публикаций по этому вопросу: значительная часть литерату-
ры по групповой терапии также подробно освещает тему пограничного расстрой-
ства личности. Существуют две главные причины роста интереса к данной катего-
рии пациентов у групповых терапевтов. Во-первых, из-за того, что пограничное
состояние трудно диагностировать за одну отборочную сессию, многие клиницис-
ты ненамеренно включают таких пациентов в терапевтические группы, остальные
участники которых функционируют на более высоком уровне интегрированности.
Во-вторых, все большее число терапевтов сходятся во мнении, что комбинирован-
ная или совмещенная индивидуально-групповая терапия может быть для пациен-
тов в пограничном состоянии наилучшим выбором721. Некоторые эксперты при-
шли к заключению, что предпочтительнее комбинированная терапия, включаю-
щая в себя два групповых собрания и одну индивидуальную сессию еженедель-
но722. Кроме того, согласно результатам обследований, пациенты в пограничном
состоянии высоко ценят свой опыт групповой терапии - часто считают его для
себя более значимым, чем опыт индивидуальной терапии723.
Пациент в пограничном состоянии 449
Следует помнить, что многие терапевты предлагают пациентам в пограничном
состоянии групповую терапию не потому, что у тех хорошо или гладко протека-
ет работа в терапевтических группах, а потому, что они чрезвычайно трудно
поддаются лечению в рамках индивидуальной терапии. Многие индивидуальные
терапевты сообщают, что пациенту в пограничном состоянии тяжело переносить
напряженность и интимность, присущие условиям лечения <один-на-один>. В ходе
терапии неминуемо возникают искажения переноса и контрпереноса. Часто тера-
певты находят для себя сложным справляться с требованиями и примитивным гне-
вом пациента в пограничном состоянии, в особенности потому что пациент во
многих случаях отыгрывает их (посредством, например, пропусков сессий, опо-
зданий, злоупотребления лекарственными препаратами или нанесения себе телес-
ных повреждений). Часто имеет место массированная регрессия, и многих паци-
ентов настолько пугает появление мучительных, примитивных аффектов, что они
бегут от терапевтического общения или доводят терапевта до того, что тот отвер-
гает их. Но, как я уже говорил, этих пациентов нелегко лечить в группе. Они пред-
ставляют собой для группового терапевта серьезный вызов: примитивные аффек-
ты и крайняя искаженность восприятия пациента с пограничным расстройством
оказывают огромное влияние на ход групповой терапии, ложась тяжелым бреме-
нем на группу и истощая ее ресурсы.
В динамике пациента в пограничном состоянии ключевую роль играет сепара-
ционная тревога. Угроза разлуки (отпуск терапевта, окончание сессии) пробужда-
ет острую тревогу и запускает механизм характерных для этого синдрома защит-
ных механизмов: расщепление, проективная идентификация, обесценивание, бег-
ство.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266